Dislipidemija – tihi neprijatelj u ordinaciji

Dislipidemija je metabolički poremećaj koji karakterizira abnormalna razina lipoproteina i/ili triglicerida u krvi. Lipoproteini imaju važnu biološku ulogu u funkcioniranju određenih procesa u tijelu kao što je proizvodnja steroidnih hormona, transport i odlaganje masnoća ili formiranje žučne kiseline. Više je različitih vrsta lipoproteina od kojih su klinički najvažniji lipoproteini niske gustoće (LDL – engl. low-density lipoproteins) i lipoproteini visoke gustoće (HDL – engl. high-density lipoproteins), popularnije zvani loši i dobri kolesterol. Uz LDL, HDL i ukupni kolesterol, trigliceridi čine ono što u praksi zovemo lipidogram i što se rutinski određuje u krvi kada želimo saznati ima li pacijent dislipidemiju i koliko je izražena ili kada želimo pratiti učinak hipolipemika. Trigliceridi za razliku od dobrog i lošeg kolesterola nisu kolesterol, već vrsta masnoće u krvi u kojem se pohranjuje višak kalorija. Ukoliko uz poremećaj lipoproteina, postoji i poremećaj razine triglicerida, govorimo o miješanoj dislipidemiji ili miješanoj hiperlipidemiji.

Dislipidemija je vrlo česta u općoj populaciji. Svjetska zdravstvena organizacija procijenjuje da otprilike 40% odraslog stanovništva u svijetu ima dislipidemiju. Da je kolesterol odgovoran za nastanak plakova ateroskleroze zna se već više od sto godina, a da je LDL kolesterol povezan s rizikom od razvoja kardiovaskulanih bolesti već skoro 70 godina. Povišena razina kolesterola, a osobito LDL-a, je snažno povezana s rizikom razvoja značajnih kardiocerebrovaskularnih bolesti (srčanog i moždanog udara) koje su vodeći uzrok smrtnosti u svijetu već desetljećima. Ova povezanost povišenog kolesterola i smrtnosti je dokazana analizom više desetaka opservacijskih prospektivnih studija na više stotina tisuća ljudi. Što je veći loši kolesterol u dužem vremenu u krvi, time je veći i rizik razvoja kardiovaskularne bolesti. Također, poznato je da je među mnoštvom drugih rizičnih čimbenika, dislipidemija kao pojedinačni faktor jedan od najvećih kontributora ukupnom kardiovaskularnom riziku pacijenta.

Povišene vrijednosti masnoća u krvi su posljedica genetike, loših životnih navika i kombinacije istih. Prekomjerni unos hrane, nekvalitetna prehrana, prekomjerna tjelesna masa, pušenje, konzumacija alkohola, stres, starija dob i sjedilački način života doprinose povišenju koncentracije LDL-a, triglicerida i ukupnog kolesterola. Također, određene bolesti i stanja mogu povisiti vrijednost kolesterola u krvi kao što je šećerna bolest, bubrežna insuficijencija ili hipotireoza.

S obzirom na prevalenciju i važnost dislipidemije, nikad nije rano govoriti o njenom utjecaju na razvoj kardiovaskularnih bolesti i poticati ljude na prakticiranje zdravih životnih navika koji su preduvjet u liječenju i kontroli ovog stanja (pravilna prehrana, redovita tjelesna aktivnost). Dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskog nalaza krvi, a ukoliko nema razvijenih komplikacija, dislipidemija je uglavnom asimptomatična. Određivanje lipidograma u sklopu probira bi trebalo svakako učiniti kod muškaraca starijih od 40 godina i žena starijih od 50 godina ili u menopauzi, iako se isto može učiniti i ranije, ovisno o obiteljskoj anamnezi, komorbiditetima i procjeni liječnika. Kao što je već spomenuto, osim ukupne vrijednosti LDL kolesterola, bitno je i vrijeme izloženosti tim povišenim vrijednostima. U Republici Hrvatskoj, prema uzoru na neke druge razvijene zapadne zemlje, od 2023. godine u sklopu nacionalnog programa je krenio probir na obiteljsku hiperkolesterolemiju među prvašićima prilikom upisa u osnovnu školu. U sklopu obaveznog pregleda, određuje se i vrijednost ukupnog kolesterola u krvi. Ovim programom, tj. otkrivanjem obiteljske hiperkolesterolemije, moći će se ranije detektirati povišeni kardiovaskularni rizik i roditelja djece koja imaju ovu dijagnozu i započeti pravovremeno liječenje.

Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC- engl. European Society of Cardiology) za liječenje dislipidemije i prevenciju kardiovaskularnih bolesti se redovito evaluiraju i obnavljaju prema novostima u znanstvenim spoznajama. Smjernice ESC-a o ciljnim vrijednostima LDL-a su bazirane na procjeni kardiovaskularnog rizika prema SCORE risk izračunu i drugim parametrima koji su prikazani na tablici 1. SCORE je vrlo jednostavan i online dostupan alat za procjenu kardiovaskularnog rizika koji bi se trebao koristiti u ordinacijama, a koristi pet varijabli koje se o pacijentu mogu lako prikupiti (spol, dob, tlak, pušenje, ukupni kolesterol). SCORE pokazuje rizik nastanka fatalnog kardiovaskularnog događaja u slijedećih 10 godina. Rizik se procijenjuje kao nizak, umjeren, visok ili vrlo visok. U zadnje vrijeme, laboratoriji u Hrvatskoj sve više prihvaćaju i uvrštavaju u nalaze različite referentne vrijednosti za ciljni LDL kolesterol ovisno o visini kardiovaskularnog rizika. Ovo je vrlo važan korak u pokušaju boljeg osvješćivanja pacijenata, ali i medicinskih djelatnika da ciljna vrijednost LDL-a nije ista za sve pacijente. Što je rizik veći, niža je ciljna vrijednost LDL-a i ranije se i intenzivnije započinje s liječenjem (Tablica 1). Lijek izbora su u prvom redu statini, potom ezetimib te PCSK9 inhibitori i inklisiran. Noviji algoritmi za procjenu rizika, SCORE2 i SCORE-OP bolje odražavaju ukupno opterećenje aterosklerotskom bolesti jer uzimaju u obzir i nefatalne događaje te kompetitivni rizik od nekardiovaskularne smrti kod starijih osoba. Smjernice HZZO-a su nešto drugačije od smjernica ESC-a što se tiče započinjanja liječenja dislipidemije. Ne spominju SCORE vrijednosti, LDL niti razine kardiovaskularnog rizika. U primarnoj prevenciji je posebno ograničeno započinjanje statina nakon 70. godine života uz nužnu perzistentnu vrijednost ukupnog kolesterola iznad 7 mmol/L u dva mjerenja koja su u razmaku od tri mjeseca za one mlađe od 70 godina.

Prije početka liječenja dislipidemije lijekovima, potrebno je učiniti barem dva mjerenja lipidograma u intervalu od nekoliko tjedana, osim ako pacijent ima stanje koje zahtijeva promtno liječenje, kao što je sekundarna prevencija novih događaja ili su pacijenti vrlo visokog kardiovaskularnog rizika. Nakon početka liječenja, prvu kontrolu lipidograma bi trebalo napraviti za otprilike 2-3 mjeseca. Također, nakon svake modifikacije terapije, kontrola bi trebala uslijediti nakon 2-3 mjeseca. Kada se dostigne ciljna vrijednost LDL-a, dovoljne su godišnje kontrole lipidograma. Ranija kontrola se može napraviti ako za isto postoji indikacija (nuspojave, problem adherencije). Prije početka terapije i 2-3 mjeseca nakon uvođenja ili povišenja doze hipolipemika treba odrediti i jetrene transaminaze. Ako jetreni enzimi narastu više od tri puta od normalne, terapiju treba smanjiti ili prekinuti te reevaluirati za 4-6 tjedana. Kreatin kinaza se također treba odrediti prije početka terapije, no rutinsko praćenje, ako pacijent nema tegoba, nije potrebno.

Lipidogram se ne može interpretirati ako krv nije vađena natašte

Tradicionalno, lipidogram se preporučavao određivati natašte. Novije analize su pokazale kako je mala razlika u većini lipidnih parametara bez obzira na vrijeme uzimanja obroka prije uzorkovanja krvi.

Ako uzimam lijekove za masnoću, ne moram paziti što jedem i radim

Implementacija zdravih životnih navika je osnova u redukciji kardiovaskularnog rizika. Pušenje, prekomjerna tjelesna masa, loša prehrana, neregulirana hipertenzija ili šećerna bolest će usprkos primjeni hipolipemika ostatni kardiovaskularni rizik držati visokim.

Odjednom početi s visokom dozom statina je pogrešno

Ukoliko nema jasne kontraindikacije, visoke doze statina se trebaju dati bolesnicima s akutnim kardiovaskularnim trombotskim događajima neovisno o tome jesu li pacijenti ranije uzimali statin ili ne, te imaju li dislipidemiju od ranije poznatu ili ne. Također, neovisno o inicijalnoj vrijednosti kolesterola u tom trenutku, visoka doza statina (rosuvastatina ili atorvastatina) bit će djelotvorna u prevenciji novih događaja zbog pleiotropnih učinaka na aterosklerotski plak, upalu i razvoj tromboze. Daljnje doziranje statina će ovisiti kontrolnim vrijednostima lipidograma nakon barem nekoliko tjedana terapije jer je promjena razine kolesterola u krvi spora. Odmah se može započeti s visokom dozom statina i u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti ukoliko je vrijednost kolesterola u krvi značajno visoka i ne očekuje se postizanje ciljne vrijednosti kolesterola uz niže doze statina.

Pacijent ima dobre masnoće uz terapiju, ista se može prekinuti

Generalno je primjena farmakoterapije dislipidemije trajna, a dobre masnoće uz terapiju su upravo rezultat terapije koja ih drži u dobrom rasponu. Ponekad, u primarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti, uz dobro i trajno implementirane zdrave životne navike terapija hipolipemicima će se moći prekinuti.

Loše je imati vrlo nizak loš kolesterol jer je kolesterol bitan u tijelu

Dosadašnje studije su pokazale da nema jasne donje granice razine lošeg kolesterola ispod koje bi rizici nadilazili benefit redukcije. Koncept “što niže, to bolje” što se tiče LDL-a je primjetan i nakon razvoja novih potentnih hipolipemika kao što su PCSK9 inhibitori i inklisiran.

Statini su štetni lijekovi i njihove opasne nuspojave su česte

Statini su na tržištu lijekova već nekoliko desetljeća i iskustva su velika. Nekoliko stotina milijuna ljudi u svijetu ih uzima svaki dan. Njihova učinkovitost i sigurnost je dobro ispitana. Najozbiljnija nuspojava primjene statina – rabdomioliza mišića je vrlo rijetka (0,001%), a rizični čimbenici za istu su osim visoke doze statina, starija dob, niža tjelesna masa, politerapija, loša bubrežna funkcija i ženski spol.

Crvena riža ili omega-3 masne kiseline su dobra alternativa hipolipemicima

Crvena riža je dodatak prehrani koji se može dobiti bez liječničkog recepta i nerijetko ga pacijenti potražuju u ljekarnama jer ih je strah hipolipemika, osobito statina. Manje je poznato da crvena riža u sebi sadrži monakolin koji je u biti lovastatin. Različiti komercijalni preparati crvene riže imaju različitu koncentraciju lovastatina, različite efikasnosti, no u nižoj dozi od lovastatina koji se izdaje kao lijek (op.a. lovastatin nije registriran kao lijek u Hrvatskoj). Upravo zbog navedenog, korištenje crvene riže kao zamjene preporučenim statinima u kontekstu jasne indikacije za farmakoterapiju dislipidemije nije preporučljivo. Omega-3-masne kiseline imaju određeni efekt na trigliceride, ne toliko na LDL, i to u dozama > 2g/dan te se u principu ne koriste u liječenju hiperkolesterolemije.

Usprkos napretcima u razvoju hipolipemika, studije već dugo pokazuju da značajan broj pacijenata ne dostiže ciljne vrijednosti LDL-a. U skupini bolesnika koji su pod najvećim rizikom, gotovo trećina pacijenata nema dobru kontrolu lipidograma. Moderni stil života, velika prevalecija i incidencija pretilosti i šećerne bolesti utječu na veću pojavnost i slabiju regulaciju dislipidemije. Neosvještenost o rizicima neregulirane dislipidemije, strah od lijekova i neustrajnost u terapiji i promjeni životnih navika je i dalje velika prepreka i izazov u kontroliranju ovog problema.

Dislipidemija je vrlo često i dugoročno ozbiljno stanje koje može uzrokovati rani razvoj značajne kardiovaskularne bolesti i smrt. Rano otkrivanje i dobro liječenje može značajno smanjiti rizik za pojavu srčanog i moždanog udara i prerane smrti. Osvještenost zdravstvenih radnika i pacijenata ne samo o dislipidemiji, već i nužnom holističkom pristupu redukciji ukupnog kardiovaskulanog rizika u primarnoj i sekundarnoj prevenciji je ključna za dostizanje boljih kliničkih ishoda.