Aterosklerotska bolest karotidne arterije

Za odgovor na ovo pitanje moramo se malo podsjetiti na anatomiju. Desna zajednička karotidna arterija polazi iz truncusa brachiocephalicusa, koji pak izlazi iz luka aorte, dok lijeva zajednička karotidna arterija polazi direktno iz aorte. Zajednička karotidna arterija se na svom putu kroz vrat podijeli u vanjsku karotidnu arteriju, te unutarnju karotidnu arteriju koja završava unutar lubanje podijelivši se u prednju i srednju moždanu arteriju čineći prednju moždanu cirkulaciju. Osim toga, od unutarnje karotidne arterije polazi i oftalmička arterija, koja opskrbljuje oko.

Poznavanja ove anatomije je bitno za prepoznavanje bolesti karotidne arterije. Simptomi karotidne bolesti nastaju kada se dio aterosklerotskog plaka otkine iz karotidne arterije i otputuje strujom krvi (embolizira) i zatvori protok u nekom od ogranaka unutarnje karotidne arterije (oftalmička arterija, prednja ili srednja moždana arterija, ili neki od njihovih sitnijih ogranaka). Nadalje, simptomi mogu nastati uslijed akutne tromboze unutarnje karotidne arterije. Razvoj (ili izostanak) simptoma ovise i o razvijenosti kolateralne cirkulacije, koja potječe iz karotidne arterije suprotne strane i vertebralnih arterija, koje su sve povezane na bazi mozga u Willisovom arterijskom krugu.

Oko 80% ishemijskih moždanih udara se događa u prednjoj moždanoj cirkulaciji (karotidno opskrbno područje), a u oko 25% ovih bolesnika moždani udar potječe od bolesti same karotidne arterije.

Zbog svega navedenog je klinička slika karotidne bolesti izrazito raznolika, sve ovisno o tome koji dio mozga ili dio oka je ostao bez adekvatne arterijske cirkulacije. Bolesnici s karotidnom bolesti mogu biti bez ikakvih kliničkih simptoma, te se ona „slučajno“ otkrije prilikom dijagnostičke obrade zbog drugih razloga, prije nego je i došlo do eventualnog oštećenja mozga. Ovo su asimptomatski bolesnici. Bolest karotidne arterije može dovesti i do kratkotrajnog i prolaznog neurološkog poremećaja (TIA-tranzitorna ishemijska ataka), ali i do trajnog invaliditeta uslijed moždanog udara, čak i sa smrtnim ishodom. Ovisno o lokaciji ishemije može se razviti slabosti ili oduzetosti šake/ruke ili cijele polovice tijela (suprotna strana u odnosu na bolesnu karotidu), poremećaj vida (na strani bolesne karotide), poremećaj govora, itd. Neki simptomi su kratkotrajni tako da ih bolesnik ponekad i zanemari i zaboravi, te često moramo ciljano pitati bolesnike da li su imali neke od navedenih simptoma.

Aterosklerotska bolest zahvaća sve arterije, no neke arterije i pojedini dijelovi arterija su jače i učestalije zahvaćeni od drugih. Jedno od vrlo učestalih predilekcijskih mjesta ateroskleroze je upravo mjesto gdje se zajednička karotidna arterija podijeli na vanjsku i unutarnju karotidnu arteriju, te njihovi početni dijelovi. Klinički nam je značajna samo unutarnja karotidna arterija, dok je suženje vanjske karotidne arterije klinički nevažno. Čimbenici rizika ateroskleroze su isti kao i za sve ostale lokacije ateroskleroze. Oni čimbenici na kojima možemo djelovati su povišene masnoće u krvi, povišeni tlak, pušenje i šećerna bolest. Reguliranjem ovih čimbenika rizika možemo spriječiti ili odgoditi i razvoj karotidne bolesti, promoviranjem zdravih životnih navika i pravilnije prehrane, a po potrebi i lijekovima.

Zlatni standard za dijagnosticiranje karotidne bolesti je ultrazvuk (CDFI- Color Doppler Flow Imaging), no potrebno je imati veliko iskustvo i standardizirane kriterije za ispravnu ultrazvučnu evaluaciju karotidnih arterija. Ukoliko razmatramo operaciju karotidne arterije, onda svakako moramo imati pouzdani ultrasonografski nalaz, tako da uvijek provjeravamo „nepoznate“ nalaze u ultrasonografskom laboratoriju koji je pouzdan, te se često događa da su nalazi različiti, čak i oprečni. CT angiografija karotidnih arterija (luka aorte) je metoda s kojom se koristimo ukoliko nam je nešto nejasno na nalazu CDFI, ili nam je potrebna dodatna dijagnostika patologije koja nije dohvatljiva ultrazvuku. Za samu analizu karotidne arterije dobar CDFI je čak i superiorniji u odnosu na CT angiografiju. U nekim ustanovama se operacija karotidnih arterija indicira tek na temelju CT angiografije. MR angiografija i DSA se danas rijetko koriste za dijagnostiku karotidne bolesti.

U svih bolesnika s karotidnom bolesti moramo energično djelovati na čimbenike rizika te uvesti medikamentoznu terapiju.

1. Pušenje

Preporuča se obavezni prestanak pušenja, što je često najteži zadatak na putu prema boljem zdravlju za naše bolesnike.

1. Antiagregacijska terapija

Svi bolesnici sa suženjem karotidne arterije veće od 50% bi trebali primati antiagregacijsku terapiju radi prevencije kardiovaskularnih događaja, pogotovo srčanog udara. Preporuča se acetil salicilna kiselina u dozi od 75-325 mg dnevno. Ukoliko bolesnik ne podnosi ili je alergičan na acetil salicilnu kiselinu, umjesto nje se može uvesti klopidogrel 75mg. U rijetkih bolesnika koji ne podnose oba lijeka, može se uvesti dipiridamol 200mg 2x dnevno.

1. Hiperlipidemija

Na žalost, još uvijek je učestalo neadekvatno liječenje hiperlipidemije. Izuzetno je važno sniziti vrijednosti kolesterola u krvi, naročito LDL kolesterola, i to na razine koje su čak i niže od onih koje se smatraju normalnim vrijednostima. Obično je na nalazu laboratorija navedena gornja granica normalnog kolesterola u krvi oko 5 mmol/L, no za bolesnike s karotidnom bolesti želimo postići razinu kolesterola od oko 3,0 mmol/L, a LDL kolesterola ispod 1,8mmol/L. Ovo u velikom dijelu bolesnika postižemo uvođenjem srednjih do visokih doza statina- atorvastatin (40mg ili 80mg), simvastatin (40mg) ili rosuvastatin (40mg). Ukoliko statinom ne uspijemo postići ciljanu vrijednost kolesterola, onda se umjesto statina može uvesti ezetimib 10mg, ili se ezetimib uvede kao dodatak statinu. Na tržištu imamo i fiksne kombinacije statina i ezetimiba. U rijetkih bolesnika u kojim ni ovim kombinacijama lijekova ne uspijemo postići željene vrijednosti kolesterola ili ukoliko ih naš bolesnik ne podnaša, može se uz konzultaciju bolničkog specijaliste ordinirati PCSK9 inhibitor u obliku supkutane injekcije svaka 2 tjedna (na pr. alirokumab ili evolokumab), ili inklisiran, također kao supkutana injekcija u razmaku od 3 mjeseca, potom svakih 6 mjeseci.

1. Hipertenzija

Vrlo je bitno dobro regulirati tlak krvi, te se preporuča održavati  tlak ispod 130/80 mmHg za osobe mlađih od 65 godina, te ispod 140/80 mmHg za osobe starije od 65 godina.

1. Glikemija

Preporuča se dobra regulacija glikemije u svih bolesnika sa šećernom bolesti. Bolesnici sa šećernom bolešću su inače skloniji razvoju moždanog udara u odnosu na bolesnike bez šećerne bolesti. Oko 20% bolesnika sa šećernom bolešću umire od moždanog udara.

Dio bolesnika s karotidnom bolesti liječimo dodatno i invazivnim postupkom – bilo kirurškim zahvatom, bilo endovaskularnim postupkom. Kada se odlučujemo za postupak ovisi o tome koliko je sužena karotidna arterija, je li riječ o simptomatskoj ili asimptomatskoj bolesti, te o općem stanju bolesnika i njegovim komorbiditetima.

Kod asimptomatskih bolesnika odluku za invazivni postupak obično donosimo kada je suženje unutarnje karotidne arterije veće od 70%, a ukoliko postoji neki pokazatelj povišenog rizika za razvoj moždanog udara tada invazivno liječimo kada je suženje veće od 60 %.

U simptomatskih bolesnika se mora razmotriti invazivni postupak već kod suženja karotidne arterije iznad 50%. U ovih bolesnika se preporuča žurniji postupak unutar 14 dana, obzirom da postoji veliki rizik ponovnog razvoja moždanog udara u ovom razdoblju, čak i u do 25% bolesnika.

Prilikom indiciranja invazivnog postupka s karotidnom arterijom, uvijek moramo imati na umu da je ovo preventivni postupak, s ciljem sprječavanja potencijalnog razvoja moždanog udara. Stoga se ne preporuča operacija ukoliko se radi o bolesniku s vrlo teškim komorbiditetima, na primjer s uznapredovalim malignim procesima ili težim srčanim zatajenjima. Invazivno liječenje nije indicirano ukoliko je očekivani vijek bolesnika manji od 5 godina.

Ukoliko je karotidna arterija okludirana, tada više nije moguć niti potreban kirurški ili endovaskularni postupak.

Dvije su mogućnosti za invazivno liječenje karotidne bolesti – otvoreni angiokirurški postupak  ili endovaskularni postupak.

Najčešće se odlučujemo za operacijsko liječenje (KEA – karotidna endarterektomija). Operacija se najčešće radi u lokalnoj anesteziji (površinski cervikalni blok), ponekad u općoj endotrahealnoj anesteziji. Prilikom operacije se prikažu arterije i privremeno zaustavi protok krvi postavljanjem arterijskih stezaljki. Arterija se potom otvori (arteriotomija), te se iznutra odljušti aterosklerotski plak. Otvor arterije se zašije, obično uz postavljanje zakrpe kako bi se arterija na tom mjestu proširila radi sprječavanja ponovnog suženja arterije. Postoje i druge kirurške tehnike, među njima je najučestalija everzijska endarterektomija, prilikom koje se unutarnja karotidna arterija u cijelosti presiječe na svom polazištu na bifurkaciji zajedničke karotidne arterije. Potom se izljušti plak te se arterija ponovno zašije uz modificiranje same karotidne bifurkacije.

Bolesnike koji nisu pogodni za kirurško liječenje možemo liječiti endovaskularnim postupkom (CAS – Carotid Artery Stenting; stentiranje karotidne arterije). Ovaj postupak najčešće izvode intervencijski radiolozi u angiosali pod RTG kontrolom, prilikom kojeg se na mjestu suženja postavlja stent.

CAS radimo primjerice u bolesnika koji zbog svoje anatomije vrata nisu pogodni za kirurški postupak zbog komorbiditeta ili ukoliko je račvište karotidne arterije položeno visoko u vratu, pa distalna zdrava arterija nije kirurški dohvatljiva. Za CAS se odlučujemo i u bolesnika koji su ranije imali operaciju na tom dijelu vrata ili su tu zračeni, što bi operaciju činilo značajno težom i rizičnijom zbog ožiljaka i promijenjene morfologije tkiva.

Važno je i nadalje pratiti bolesnika nakon izvedene karotidne endarterektomije ili CAS-a. Neophodno je strogo kontrolirati čimbenike rizika, poticati daljnju medikamentoznu terapiju i apstinenciju od pušenja. Obavezno se mora pratiti lokalni nalaz same tretirane karotidne arterije, te karotidne arterije suprotne strane, što radimo ultrazvukom (CDFI). Prva ultrazvučna kontrola obično bude 3-4 mjeseca nakon operacije, a daljnja dinamika praćenja ovisi samom nalazu CDFI. Ukoliko je nalaz uredan, dovoljne su kontrole jednom godišnje. Druge slikovne tehnike praćenja su rijetko potrebne.

Karotidna bolest može biti asimptomatska, no može dovesti do trajnog i teškog invaliditeta ili uzrokovati smrt. Sve ove bolesnike moramo liječiti s ciljem smanjenja čimbenika rizika utjecanjem na njihove životne navike i medikamentoznim mjerama. Dio bolesnika liječimo dodatno otvorenim kirurškim zahvatom (KEA) ili endovaskularnim postupkom (CAS). Svi ovi bolesnici moraju biti u programu postoperativnog praćenja radi energične kontrole čimbenika rizika te praćenja stanja same karotidne arterije.