Algodistrofija

Algodistrofija, Sudeckova distrofija ili kompleksni regionalni bolni sindrom (KRBS) je kronično bolno stanje koje najčešće zahvaća jedan od ekstremiteta (ruku, nogu ili oboje), obično nakon ozljede ili traume. Uzroci algodistrofije vjerojatno su povezani s promjenama u središnjem i perifernom živčanom sustavu, odnosno taj poremećaj se obično razvije nakon ozljede, operacije, srčanog ili moždanog udara, a jačina boli nije u skladu s početnom ozljedom. Simptomi algodistrofije su: bol, uglavnom duljeg trajanja, a bolesnik ima osjećaj žarenja na bolnom mjestu; promjene boje kože; temperatura jednog dijela tijela veća za 1,1 °C od simetričnog mu dijela tijela druge strane; oteklina (edem) zahvaćenog područja su ruke ili noge. Postoje dva oblika ovog stanja, tip I u kojem ne možemo dokazati oštećenja perifernog živca, a uzroci su mu štetni događaji poput nagnječenja ili ozljede mekog tkiva i/ili dugotrajna imobilizacija; dok se tip II koristi za bolesnike s potvrđenom ozljedom živca. Oko 90 % osoba s bolnim sindromom imaju tip I.

Simptomi variraju u težini i trajanju. Znanstvena istraživanja o učestalosti i prognozi bolesti govore da su u većini slučajeva simptomi blagi i oporavak dolazi postupno s vremenom, no u težim slučajevima bolesnici mogu imati dugoročnu invalidnost. Stoga je liječenje ovog sindroma najučinkovitije kada se započne rano, budući da tada imamo i najbolje rezultate.

Algodistrofija može zahvatiti bilo koga, no ipak je mnogo češća u žena, i u srednjoj životnoj dobi. Prosječna dob oboljelih osoba je oko 40 godina, odnosno između 37 do 50 godina starosti, dok je rijetkost u starijih osoba. Djeca je ne mogu dobiti prije pet godina starosti, a samo vrlo rijetko prije 10 godina starosti. Žene su zahvaćene 2 do 4 puta više od muškaraca. Učestalost tog sindroma u SAD-u je oko 5,5 na 100 000 osoba godišnje. Učestalost tipa I je 1 do 2 % nakon raznih prijeloma, dok je učestalost tipa II približna 1 do 5 % nakon ozljede perifernog živca. Nakon ozljede mozga učestalost algodistrofije je 12 %, dok je nakon srčanog udara učestalost 5 %.

Kao čest uzrok algodistrofije spominje se emocionalni stres. U većini slučajeva stručnjaci vjeruju da se bolest razvija kada štetni podražaji iz ozlijeđenog dijela tijela dolaze do perifernog i središnjeg živčanog sustava, čime dolazi do pojačavanja bolnog signala u području oštećenog djela tijela. Pojačan osjet boli (hiperalgezija) se u početku razvija samo na mjestu ozljede. Međutim, nakon što središnji živčani sustav registrira promijene, bol se krene širiti i izvan početnog područja patologije tkiva. Nakon ozljede tkiva, tijelo je putem raznih zaštitnih mehanizama programirano za promicanje ozdravljenja, s ciljem vraćanja u potpunosti ozlijeđenog dijela tijela u funkciju. Neki stručnjaci pretpostavljaju da je uzrok algodistrofije patološki odgovor organizma koji uključuje pretjerano trajne i čuvanje upale ozlijeđenog djela tijela. Smanjena upotreba ozlijeđenog dijela tijela je normalna reakcija nakon ozljede.

Odnosno organizam štiti i čuva oštećeni dio tijela u svrhu poboljšanja liječenja i sprječavanja ponovne ozljede. Normalno, prilikom iscjeljivanja organizam postupno povećava uporabu ozlijeđenog područja, koja zatim pomaže u oporavku i reintegraciji dijela tijela u organizam. Međutim, prekomjerna zaštita i čuvanje ozlijeđenog dijela tijela, odnosno neiskorištenost i smanjenje pokreta u zahvaćenom djelu zbog straha, dovodi do potencijalnog razvoja tog sindroma. U prilog toj tvrdnji govori činjenica da većina od simptoma i znakova algodistrofije su u skladu s onima koji bi se prirodno razvili nakon smanjenog korištenja ekstremiteta (ruke ili noge). To su, primjerice, edem ruke ili noge, smanjen protok krvi i manja mišićna masa.

Ključan simptom je produljena bol koja može biti stalna, a kod nekih bolesnika, izrazito neugodna i teška. Bolesnik doživljava bol kao pečenje ili bockanje iglama. Bol se može pojaviti u cijeloj ruci ili nozi, iako je bio ozlijeđen samo jedan prst ili zglob u stopalu ili šaci.

Ponekad, bol može čak i putovati na suprotnu stranu tijela. Na bolnom mjestu postoji povećana osjetljivost na lagani dodir ili kontakt koju nazivamo alodinija. U nekih bolesnika nailazimo i na promjene osjeta u zahvaćenom dijelu tijela, i to u obliku „čarape” (ako se radi o stopalu) ili „rukavice” (ako se radi o šaci). Odnosno u šaci ili stopalu bolesnici imaju slabiji osjet u odnosu na okolna područja.
Bolesnici zahvaćeni algodistrofijom često imaju povremene promjene u temperaturi, boji kože i otoku zahvaćenog ekstremiteta. Navedene promijene nastaju zbog poremećaja mikrocirkulacije koja uzrokuje oštećenja živaca koji kontroliraju protok krvi i temperature.

Zahvaćena ruka ili noga mogu biti topliji ili hladniji u odnosu na suprotnu ruku ili nogu.
Nakon nekog vremena koža na zahvaćenom ekstremitetu (ruci ili nozi) mijenja boju, postaje plava, ljubičasta, blijeda ili crvena, ovisno o fazi bolesti.

Druge uobičajene značajke algodistrofije uključuju:
• promjene u debljini kože zahvaćenog područja, postaje sjajna i tanka;
• pojačano znojenje u zahvaćenom području ili okolnim dijelovima što zovemo hiperhidroza ili smanjeno u kasnijoj fazi što zovemo hipohidroza ili ahidroza;
• promjene noktiju i kose, u smislu da postaju tanki i lomljivi, a kosa opada i lošije je kvalitete;
• ukočenost u zahvaćenim zglobovima, smanjen opseg pokreta;
• poremećaj koordinacije;
• podrhtavanje zahvaćenog ekstremiteta.

Bol i drugi simptomi mogu se nalaziti bilo gdje u tijelu, no karakteristični su u šaci, prstima kao i u skočnom zglobu nakon prijeloma. Simptomi se mogu promijeniti tijekom vremena i variraju od osobe do osobe. Tijekom vremena, zahvaćeni ekstremitet postaje hladniji i bljeđi uz promjene noktiju, kao i pojavu grčenja u mišićima. Bol može biti pogoršana tijekom emocionalnog stresa.
Čak 80 % bolesnika s početnim simptomima izliječe se u roku od 18 mjeseci od početka, bilo spontano ili uz liječenje. U nekih bolesnika, znakovi i simptomi kompleksnog regionalnog bolnog sindroma mogu trajati mjesecima i godinama. Liječenje je puno učinkovitije kad se krene u ranoj fazi bolesti.

U više od 90 % slučajeva, stanje je potaknuto traumom ili ozljedom. Najčešći okidači su prijelomi, uganuća, ozljede mekih tkiva (kao što su opekline, posjekotine ili modrica), duga imobilizacija (gips) ekstremiteta. Algodistrofija predstavlja abnormalan odgovor koji povećava učinke ozljede, što znači da neki ljudi reagiraju pretjerano na okidač koji ne izaziva probleme za druge ljude.
Liječnika bi trebalo posjetiti ako imate stalnu bol, koja utječe na ekstremitet (ruku ili nogu) uz crvenilo i otok. Važno je liječiti algodistrofiju rano dok ne dođe do kasnih znakova i simptoma bolesti poput atrofije mišića i kože, zakočenosti u zglobu i slično.

Skupina stručnjaka Međunarodne udruge za proučavanje boli (IASP) uspostavila je dijagnostičke kriterije za algodistrofiju, te samu bolest podijelila u dvije skupine.
Algodistrofija ili kompleksni regionalni bolni sindrom (KRBS) tip I i tip II.
• KRBS tip I uzrokuju štetni događaji poput nagnječenja ili ozljede mekog tkiva kao imobilizacija (mirovanja).
• KRBS tip II karakterizira prisutnost ozljede živca.

Oba tipa imaju simptom stalne boli, alodiniju (povećana osjetljivost na lagani dodir ili kontakt) ili hiperalgeziju (pojačan osjet boli) koji su obično nerazmjerni prethodnoj ozljedi. U nekom trenutku tijekom razvoja sindroma dolazi do edema (otoka), promjena u protoku krvi u koži koje imaju za posljedicu promjenu u boji i temperatura kože od 1,1 °C. Obje vrste zahtijevaju isključenje bilo koje druge bolesti ili sindroma koji bi mogli objasniti navedene simptome.

Kriteriji za algodistrofiju odnosno kompleksni regionalni bolni sindrom (KRBS) uključuju:
• dugotrajnu bol koja je nesrazmjerna ozljedi koja je prethodila,
• najmanje dva simptoma u sljedeće tri skupine simptoma,
• promjene osjeta: hiperestezije ili alodiniju,
• promjene u cirkulaciji: asimetrija temperature (razlika od 1,1 °C), promjene boje kože, edem, pojačano ili smanjeno znojenje,
• promjene u zglobovima ili kožni: smanjen opseg pokreta, motorne disfunkcije (slabost, drhtavica) ili promjene kose, noktiju i kože,
• ni jedna druga dijagnoza ne pojašnjava navedene znakove i simptome.

Dijagnoza KRBS-a temelji se na razgovoru s bolesnikom, pregledu bolesnika, kao i određenim dijagnostičkim pretragama kojima je cilj isključiti druge bolesti ili sindrome. Ne postoji ni jedan test koji definitivno može dijagnosticirati algodistrofiju.

Ali nam zato mogu pomoći sljedeći dijagnostički postupci:
• termografija: mjerenje temperature kože i protok krvi zahvaćenih i zdravih udova;
• RTG kosti: lokalizirani gubitak minerala iz kostiju (osteoporoza) može se pojaviti na rendgenu u kasnijim fazama bolesti;
• scintigrafija kosti: registrira promijene na kosti ranije nego rendgen;
• magnetska rezonancija (MR): možemo vidjeti promjene u zglobovima (zglob izljev) i mekim tkivima kod osoba s KRBS;
• laboratorijske studije: kompletna krvna slika je obično uredna i nema povišenja upalnih parametara karakterističnih za druge upalne reumatske bolesti;
• elektromiografija (EMG): pretraga korisna u identificiranju ozljede živca.
Primjerice razlikujemo ozljedu živca kod KRBS-a i bolnu neuropatiju kod dijabetesa.

Određene bolesti mogu imati slične simptome kao KRBS te bi ih trebalo isključiti prije postavljanja dijagnoze algodistrofije. Neuropatija (npr. dijabetička polineuropatija) također ima prisutne simptome kao bol, promjena boje kože, a manjak motoričkih funkcija je simetričan (npr. obje noge) za razliku od KRBS gdje je asimetričan, tj. samo jedna ruka ili noga. Nadalje, sve vrste upalnih, reumatoloških i infektivnih stanja moglo izazivati intenzivno jednostrano zagrijavanje kože. Arterijske ili venske bolesti mogu izazvati bol u jednoj strani tijela te stoga moraju biti isključeni kod dijagnosticiranja algodistrofije.

U navedene postupke ubrajamo invazivne terapijske mogućnosti, kao određene blokade (injekcije) ili kirurške postupke, elektroterapiju i drugo.

Rehabilitacija: Kineziterapija (terapijsko vježbanje) dovodi do poboljšanja cirkulacije u bolnom ekstremitetu zahvaćenom algodistrofijom. Osim toga, kineziterapija može pomoći u poboljšanju fleksibilnosti, snage i funkcije ekstremiteta, kao i spriječiti ili preokrenuti promjene u mozgu koje su povezane s kroničnom boli. Radna terapija može pomoći bolesniku pronaći strategiju za novi način obavljanja rada i aktivnosti u svakodnevnom životu.

Psihoterapija: Algodistrofija je povezana s različitim psihološkim simptomima, kao depresija, anksioznost, ili post-traumatski stresni poremećaj. Na žalost, svi navedeni poremećaji dovode do pojačane percepcije boli i otežavaju proces rehabilitacije.

Lijekovi: Nekoliko različitih klasa lijekova su se pokazali učinkoviti u liječenju algodistrofije, posebno kada se koriste u ranoj fazi bolesti. Problem je što nijedan lijek ili kombinacija lijekova ne jamči učinkovitost kod svakog bolesnika, odnosno odgovor na terapiju je individualan.

Lijekovi za liječenje algodistrofije uključuju:
• nesteroidni protuupalni lijekovi za liječenje umjerene boli, kao ibuprofen, ketoprofen i naproksen;
• kortikosteroide koji liječe upalu, oteklinu i edem, kao što su prednisolonom i metilprednisolon (koriste se uglavnom u ranim fazama bolesti), i to u dozi do 80 mg dnevno, u trajanju od dva tjedna;
• lijekovi za liječenje osteoporoze, kod algodistrofije dolazi do osteoporoze kostiju u zahvaćenom ekstremitetu, zato se mogu koristiti lijekovi kao aledronat;
• lijekovi za liječenje epilepsije ili depresije, koji su pokazali učinkovitost u liječenju neuropatske boli, kao što su gabapentin, pregabalin, duloksetin, amitriptilin;
• opioidni analgetici samostalno ili u kombinaciji s paracetamolom, kao što je tramadol;
• ketamin, jak anestetik, niske doze ketamina intravenski nekoliko dana bitno smanjuju ili eliminiraju kroničnu bol kod algodistrofije;
• analgetski gelovi ili flasteri.

Navedeni lijekovi pojedinačno ili u kombinaciji mogu imati različite nuspojave kao što su pospanost, vrtoglavica kao i kognitivne smetnje.

Druge terapijske metode
U navedene postupke ubrajamo invazivne terapijske mogućnosti, kao određene blokade (injekcije) ili kirurške postupke, elektroterapiju i drugo.
• Simpatički živčani blok. Simpatički blokovi uključuju ubrizgavanje anestetika uz kralježnicu te tako dovode do izravnog blokiranja aktivnosti simpatičkog živca i poboljšanja protoka krvi kroz zahvaćeni ekstremitet.
• Stimulacija živaca, putem elektroterapije.
• Intravenozni imunoglobulin (IVIG). Imunološka terapija, isključivo rijetko se primjenjuje i to samo kod osoba koje nisu imale dobar odgovor na standardnu terapiju.
• Hiperbarična komora kisikom. Radi se o visokotlačnoj terapiji kisikom. Bolesnik se nalazi u komori u kojoj ima više kisika nego u atmosferi, s ciljem da dođe više kisika u zahvaćeni ekstremitet. Navedena terapija može smanjiti otok i bol te poboljšati opseg pokreta u osoba s algodistrofijom.
• Elektroterapija kao TENS, odnosno transkutana nervna stimulacija, dovodi do smanjenja boli.

Nekoliko alternativnih terapija mogu se primijeniti za liječenje boli kod algodistrofije. Opcije uključuju modifikacije ponašanja, akupunkturu, kao i razne tehnike opuštanja.