Šećerna bolest tip 2 = kardiovaskularna bolest

Šećerna bolest (ŠB) rastući je svjetski javno-zdravstveni problem za kojeg se trenutno može reći da predstavlja epidemiju. Procjenjuje se da je od 2021. godine 537 milijuna osoba, u dobi od 20 do 79 godina, živjelo sa ŠB tipa 2 (ŠBT2). Projekcije pokazuju da će se taj broj povećati na 643 milijuna do 2030. godine, odnosno 783 milijuna do 2045. godine, što predstavlja veliki izazov, kako za pacijente tako i zdravstvene djelatnike.

Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (SZO), ŠB je trenutno deveti vodeći uzrok smrti u svijetu s 1,5 milijuna smrtnih slučajeva u 2019. godini izravno pripisanih samoj bolesti. ŠB je kronična doživotna bolest koja povećava rizik od razvoja kardiovaskularnih bolesti (KVB) i povezanih komplikacija. KVB su vodeći uzrok smrti u svijetu i primarni su uzrok smrtnosti među osobama sa ŠB. U razvijenim zemljama zatajenje srca je najčešći uzrok smrti. Postoji jaka korelacija između dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti jer 44% smrtnih slučajeva među osobama sa šećernom bolešću tipa 1 (ŠBT1) i 52%  sa ŠBT2 uzrokovano je KVB.

Rizik od KVB raste proporcionalno s porastom razine šećera u krvi, čak i prije nego što glukoza u krvi dosegne prag za dijagnozu dijabetesa. Naime, mi često kasnimo s dijagnozom ŠBT2, pa čak i kad  je “relativno” na vrijeme dijagnosticiramo (gledajući parametar HbA1c veći od 6.5 %). Moramo uzeti u obzir da 10 godina prije postavljanja  dijagnoze ŠBT2 traje period intermitentne hiperglikemije, odnosno predijabetesa, koji je karakteriziran više kontinuiranom lipotoksičnošću nego li glukotoksičnošću poradi razvoja rezistencije na djelovanje inzulina u mišićnim i masnim stanicama.

Tijekom perioda predijabetesa koji traje otprilike 10-ak godina, razvijaju se već makrovaskularne komplikacije – ateroskleroza. U jednom zanimljivom radu od Małgorzate Bartnik  se pokazalo da više od 3/4 bolesnika primljenih u jedinice koronarne skrbi, zbog akutnog koronarnog zbivanja, ima poremećaj glikemije (od prije poznatu ŠB, novodijagnosticiranu ŠB ili pak predijabetes). Obzirom na ovu jaku povezanost, jedan od glavnih ciljeva u liječenju dijabetesa je postavljanje rane dijagnoze ŠB kako bi na vrijeme mogli utjecati na promjenjive i nepromjenjive čimbenike rizika.

Odrasle osobe sa ŠBT2 imaju 2-4 puta veću vjerojatnost da će umrijeti od infarkta miokarda (IM), ishemijske bolesti srca, kongestivnog zatajenja srca (KZS) i moždanog udara u usporedbi s osobama bez dijabetesa. Čimbenici poput hiperglikemije, hipertenzije, pretilosti, dislipidemije i rezistencije na djelovanje inzulina (IR) doprinose razvoju KVB.

Progresija KVB-a u ŠB povezana je s pojačanim oksidativnim stresom, hiperkoagulacijom, endotelnom disfunkcijom i autonomnom neuropatijom. Štoviše, KVB u ŠB također je povezana s abnormalnostima u genetskim, epigenetskim i staničnim signalnim metaboličkim putovima, često potaknutim čimbenicima uključujući toksičnost glukoze, uznapredovale produkte glikacije (AGE) i pušenje. Aterosklerotska kardiovaskularna bolest (ASKVB), glavni tip KVB-a, razvija se stvaranjem plaka potaknutim rezistencijom na djelovanje inzulina (IR) i visokim razinama šećera u krvi.

Kod osoba s dijabetesom, predijabetesom i pretilih osoba, IR ubrzava aterosklerozu potičući vaskularnu upalu, dijabetičku dislipidemiju, vaskularnu krutost i hipertenziju. S obzirom na brzo napredovanje i značajan ekonomski utjecaj ŠB, učinkovito liječenje je nužno. KVB ostaje vodeći uzrok smrtnosti među oboljelima od šećerne bolesti, što nalaže potrebu za strategijama smanjenja rizika. Mnogi složeni metabolički procesi ovisni o ŠB povećavaju rizik od KVB-a, naglašavajući važnost terapijskih strategija koje učinkovito smanjuju komplikacije KVB-a.

Povijesno gledano, poboljšanje glikemijske kontrole bio je primarni pristup smanjenju rizika od KVB-a, IM-a i smrtnosti povezane s KVB-om u bolesnika od šećerne bolesti, što potvrđuje i Švedski nacionalni registar za dijabetes. Što se tiče lijekova, kardio-renalni zaštitni agensi poput inhibitora natrij-glukoznog kotransportera-2 (SGLT-2) pokazali su iznimnu korist u smanjenju bubrežnih komplikacija kao i višestrukih KV rizika u osoba sa ŠBT2. Agonisti receptora glukagonu sličnog peptida-1 (GLP-1 RA) također pokazuju kardiovaskularni benefit u bolesnika sa ŠB. Tirzepatid, koji djeluje kao dvostruki agonist na receptore želučanog inhibitornog polipeptida (GIP) i na GLP-1, pokazao je značajno poboljšanje glikemijske kontrole u pacijenata sa ŠBT2 uz istovremeno sniženje razine lipoproteina niske gustoće (LDL) i sniženje krvnog tlaka.

Za bolesnike od šećerne bolest koji imaju visok rizik razvoja ateroskleroze i dislipidemije, lijekovi za snižavanje lipida poput statina poboljšavaju  kardiovaskularnu funkciju. Ukoliko statini nisu učinkoviti, lijekovi poput ezetimiba i inhibitora proprotein konvertaze subtilizina/keksina tipa 9 (PCSK9) mogu  se koristiti za sniženje razine lipoproteina niske gustoće-kolesterola (LDL).

Jasno je da su KVB vodeći uzrok smrtnosti i morbiditeta u bolesnika od ŠB. Zato danas liječenju ŠBT2 moramo pristupiti holistički. Ne smijemo liječiti samo glikemiju već od samog početka i sve pridružene bolesti koje snažno utječu na KVB: hipertenziju, dislipidemiju, pretilost, albuminuriju, zatajivanje bubrežne funkcije, steatozu jetre, hiperuricemiju, antiagregacijsku terapiju.

Danas za to imamo na raspolaganju izvrsne lijekove:

1. Za regulaciju glikemije:

– analoge GLP-1 RA (semaglutid, dulaglutid, tirzepatid …..)

– inhibitore SGLT2 (paziti na mogućnost razvoja uroinfekcije!)

– metformnin i po potrebi pioglitazon

Ovim lijekovima reguliramo glikemiju bez stvaranja hiperinzulizma koji je pogodan za razvoj ateroskleroze. Ovaj “začarani krug hiperinzulinizma” često se vidi pri korištenju pripravaka sulfonilurije ili trajne primjene inzulina u pretilih osoba sa ŠBT2.

2. U liječenju hipertenzije u bolesnika sa ŠB trebamo se usredotočiti na smanjenje tlaka bez podizanja tlaka u glomerulima, tj. širenju eferentnih arteriola kako bi prevenirali albuminuriju

– ACE inhibitore i blokatore angiotenzinskih receptora (ARB) uz nedehidropiridinske antagoniste kalcija (verapamil).

– ukoliko se pojavi albuminurija odmah započeti liječenje i s nesteroidnim antagonistima mineralokortikoidnih receptora (npr. finerenon). Time se zaustavlja progresija zatajenja bubrežne funkcije.

3. Za liječenje dislipidemije koristiti

– statine i fibrate

– u slučaju izostanka djelovanja samih statina dodati ezetimib ili pak PCSK9

4. Antiagregacijska terapija

– salicilati

– po potrebi i antikoagulantnu terapiju kod prijeteće tromboze i embolije (apiksaban, rivaroksaban, dabigatran ….)

5. U liječenju steatoze jetre (eng. MAFLD) danas su jedini dostupni lijekovi

– analozi GLP-1 receptor agonista i inhibitori SGLT2. Pioglitazon je dobar ukoliko osobe nisu pretile i nemaju zatajenje srčane funkcije.

U bolesnika sa ŠBT1 odmah treba uvesti intenziviranu inzulinsku terapiju, a kod educiranih mladih osoba uvesti pumpu.  Također, treba liječiti i sve pridružene bolesti (holistički pristup). Ne uključivati  inhibitore SGLT2 kod osoba koji nemaju endogeno lučenje inzulina zbog opasnosti razvoja neketoacidotične acidoze.