Sartan kao antihipertenziv – za koga je koji najbolji?

Sartani, blokatori angiotenzin II receptora su skupina lijekova koje dominantno koristimo u liječenju arterijske hipertenzije i/ili srčanog popuštanja. Svoj učinak ostvaruju selektivnim blokiranjem angiotenzinskih receptora (AT1) sprječavajući djelovanje angiotenzina II koji je poznat kao najsnažniji vazokonstriktor a igra ključnu ulogu u patofiziologiji arterijske hipertenzije.

Sartani su se počeli koristiti 1995. godine i to losartan kao prvi lijek ove skupine, a nakon 3 godine postao je dostupan i valsartan, potom irbesartan, kandesartan, telmisartan i olmesartan.  Svi sartani su vrlo učinkoviti antihipertenzivi ali se razlikuju prema framakokinetici (dominantno se pri tome misli na poluvijek eliminacije), farmakodinamici, organoprotektivnim i pleiotropnim svojstvima.

U daljnjem tekstu naglasak će biti o efikasnosti pojedinog sartana i o prednosti jednog sartana pred drugim. Još jednom je bitno spomenuti kako je učinkovitost svih sartana kao antihipertenziva izvrsna te nema definitivno najboljeg sartana kao najučinkovitijeg antihipertenziva a ono što determinira koji sartan ćemo uvesti kojem bolesniku je profil bolesnika i prisustvo određenih komorbiditeta.

Losartan je prvi sartan a karakterizira ga nešto kraći poluvijek eliminacije u odnosu na druge sartane ali njegov aktivni metabolit u većini slučajeva regulira vrijednosti krvnog tlaka tijekom 24 sata.

Ponekad, u slučaju neadekvatne regulacije krvnog tlaka može se davati i dva puta dnevno premda su ovakve potrebe relativno rijetke. Losartan je antihipertenziv izbora kod ljudi s aneurizmom uzlazne aorte i Marfanovim sindromom te se u studijama pokazao kao najučinkovitiji sartan (u odnosu na irbesartan i telmisartan). Naime, dokazano je kako losartan usporava progresiju dilatacije uzlazne aorte kod bolesnika s Marfanovim sindromom i to neovisno o njegovom antihipertenzivnom učinku; ali krvni tlak kod ove skupine bolesnika mora biti striktno reguliran (1).

Valsartan je drugi sartan koji se počeo primjenjivati za liječenje arterijske hipertenzije. Ima nešto dulji poluvijek eliminacije nego losartan i načelno se koristi jednom dnevno. Posebna su skupina bolesnici koji imaju srčano popuštanje s reduciranom istisnom frakcijom lijeve klijetke i tada se koristi dva puta dnevno i to u fiksnoj kombinaciji sa sakubitrilom; tako da je valsartan lijek izbora kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom i reduciranom istisnom frakcijom lijeve klijetke i dokazao se kao superiorniji lijek (posebice u kombinaciji sa sakubitrilom) u odnosu na ACE inhibitore (2).

Na hrvatskom tržištu su dostupni još irbesartan, kandesartan, telmisartan i olmesartan. Svi navedeni sartani imaju dugotrajnu i dobru kontrolu krvnog tlaka premda se puno češće koriste telmisartan i olmesartan u odnosu na irbesartan i kandesartan.

Irbesartan bi bio lijek izbora kod pacijenata koji imaju šećernu bolest tip 2 s početnom dijabetičkom nefropatijom i proteinurijom, ali bez metaboličkog sindroma, jer je dokazan kao nefroprotektivan sartan izbora u ovoj skupini bolesnika, nevezano za njegov antihipertenzivni učinak (3).

Kandesartan se može koristiti u jednakoj skupini bolesnika kao i irbesartan premda razina dokaza kao nefroprotektivnog lijeka ipak ide u korist irbesartanu. Jednako tako, pokazao se kao efikasan antihiperteziv u bolesnika s reduciranom istisnom frakcijom lijeve klijetke ali razina dokaza o smanjenju hospitalizacije i poboljšanju kvalitete života u ovoj skupini bolesnika na strani je sakubitril/valsartana (1).

Telmisartan je sartan s najdužim poluvijekom od svih sartana. Ono što ga čini drugačijim u odnosu na druge je vrlo visoka lipofilnost i utjecaj na metabolizam glukoze. Naime, osim učinka na angiotenzinske receptore, telmisartan djeluje kao parcijalni agonist PPAR-gama i delta receptora (peroksisome proliferator activated receptor). Stimulacijom ovih receptora kontroliraju metabolizam glukoze, povećanjem osjetljivosti na inzulin, djeluju na metabolizam lipida snižavanjem razine triglicerida i poticanjem lipolize a imaju i protuupalni učinak (4).

Uzevši u obzir sve navedene učinke telmisartana, isti bi bio antihipertenziv izbora kod bolesnika s inzulinskom rezistencijom i šećernom bolešću tip 2 povezanom s metaboličkim sindromom.

Olmesartan, kao najmlađi sartan, a dostupan na našem tržištu, ima nešto kraći poluvijek eliminacije u odnosu na telmisartan ali je njegovo vezanje na AT1 receptor snažnije. Olmesartan se u nekim studijama pokazao kao potentniji antihipertenziv u odnosu na telmisartan s učinkovitijom redukcijom sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka, posebice u ranijoj fazi liječenja (5).

Umjesto zaključka možemo reći kako su svi sartani izvrsni antihipertenzivi a odabir vrste sartana ovisi o profilu bolesnika i pridruženim komorbiditetima.

Losartan – bolesnici s Marfanovim sindromom i aneurizmom uzlazne aorte

Valsartan – bolesnici s reduciranom istisnom frakcijom lijeve klijetke

Irbesartan – bolesnici s šećernom bolešću tip 2 i proteinurijom

Telmisartan  – bolesnici s metaboličkim sindromom, inzulinskom rezistencijom i šećernom bolešću tip 2

Olmesartan – bolesnici s tvrdokornom hipertenzijom.