Rezidualni kardiovaskularni rizik unatoč optimalnoj LDL regulaciji – postoje li nove terapijske mogućnosti?

Snižavanje LDL-kolesterola (LDL-K) temelj je primarne i sekundarne prevencije aterosklerotske kardiovaskularne bolesti. Primjena visokopotentnih statina, ezetimiba i proprotein konvertaza subtilizin/keksin tip 9 (PCSK9) inhibitora omogućila je postizanje ciljnih vrijednosti LDL-K u sve većeg broja bolesnika te značajno smanjila učestalost infarkta miokarda, moždanog udara i kardiovaskularne smrtnosti. Međutim, dio bolesnika i nakon postizanja ciljnih vrijednosti LDL-K nastavlja razvijati nove aterosklerotske događaje. Taj se fenomen označava kao rezidualni kardiovaskularni rizik. Najnovije ESC/EAS smjernice za dislipidemije iz 2025. godine te ESC smjernice za kronični koronarni sindrom iz 2024. godine dodatno naglašavaju važnost prepoznavanja čimbenika koji pridonose preostalom kardiovaskularnom riziku unatoč optimalnom liječenju standardnih čimbenika rizika.

Rezidualni rizik proizlazi iz različitih mehanizama, pri čemu se danas posebna pozornost usmjerava na lipoprotein(a) [Lp(a)], hipertrigliceridemiju i rezidualni upalni rizik. Povišena koncentracija Lp(a) neovisni je čimbenik rizika za aterosklerotsku kardiovaskularnu bolest. Budući da je koncentracija Lp(a) uglavnom genetski određena i stabilna tijekom života, ESC/EAS navodi da određivanje Lp(a) treba razmotriti barem jednom tijekom života svake odrasle osobe, osobito u bolesnika s prijevremenom aterosklerotskom bolešću, pozitivnom obiteljskom anamnezom ili vrlo visokim ukupnim kardiovaskularnim rizikom. Trenutačno ne postoji rutinski dostupna ciljana terapija, no lijekovi koji djeluju putem male interferirajuće RNA i antisense tehnologije pokazuju izrazito smanjenje koncentracije Lp(a) te predstavljaju jedno od najperspektivnijih područja razvoja novih hipolipemijskih lijekova.

Povišeni trigliceridi također pridonose rezidualnom lipidnom riziku, osobito u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2, metaboličkim sindromom i pretilošću. Temelj liječenja čine promjena životnih navika, redukcija tjelesne mase, redovita tjelesna aktivnost te optimalna regulacija glikemije. U bolesnika visokog ili vrlo visokog kardiovaskularnog rizika s perzistentno povišenim trigliceridima (1,52–5,63 mmol/L; 135–499 mg/dL) unatoč terapiji statinom može se razmotriti primjena visokodoznog ikosapent etila radi dodatnog smanjenja kardiovaskularnih događaja.

Uz rezidualni lipidni rizik, sve se više prepoznaje i rezidualni upalni rizik. ESC smjernice za kronični koronarni sindrom naglašavaju da ateroskleroza predstavlja kroničnu upalnu bolest te da dio bolesnika zadržava povećanu upalnu aktivnost unatoč postignutim ciljnim vrijednostima LDL-K. U odabranih bolesnika s kroničnim koronarnim sindromom može se razmotriti primjena kolhicina u niskoj dozi kao dio sekundarne prevencije, uz pažljivu procjenu koristi, mogućih nuspojava i interakcija s drugim lijekovima. Ovakav pristup temelji se na rezultatima velikih randomiziranih istraživanja koja su pokazala dodatno smanjenje velikih kardiovaskularnih događaja modulacijom upalnog odgovora.

Razvoj novih hipolipemijskih lijekova dodatno proširuje mogućnosti liječenja. Inklisiran omogućuje učinkovito i dugotrajno snižavanje LDL-K, a primjenjuje se dva put godišnje, što može poboljšati adherenciju bolesnika, dok bempedoična kiselina predstavlja vrijednu terapijsku opciju u bolesnika koji ne podnose statine ili ne postižu ciljne vrijednosti LDL-K unatoč maksimalno podnošljivoj terapiji. Njihova primjena nadopunjuje postojeći terapijski algoritam i omogućuje dodatno smanjenje rezidualnog kardiovaskularnog rizika u odgovarajuće odabranih bolesnika.

Za liječnika obiteljske medicine najvažnije je prepoznati bolesnike kod kojih rezidualni rizik ostaje visok unatoč postignutim ciljnim vrijednostima LDL-K. To uključuje redovitu procjenu adherencije, određivanje Lp(a) barem jednom tijekom života, procjenu vrijednosti triglicerida te intenzivnu kontrolu svih promjenjivih čimbenika rizika. Bolesnike s izrazito povišenim Lp(a), sumnjom na obiteljsku hiperkolesterolemiju, perzistentno povišenim LDL-K unatoč maksimalno podnošljivoj terapiji ili one kod kojih postoji potreba za primjenom novih hipolipemijskih lijekova potrebno je pravodobno uputiti kardiologu ili u specijaliziranu lipidološku ambulantu. Takav integrirani pristup primarne i specijalističke zdravstvene zaštite, u skladu s najnovijim preporukama Europskog kardiološkog društva, omogućuje daljnje smanjenje rezidualnog kardiovaskularnog rizika i poboljšanje dugoročnih ishoda liječenja.