Primjena rivaroksabana u fibrilaciji atrija, dubokoj venskoj trombozi, plućnoj emboliji i prevenciji venskog tromboembolizma – pregled suvremenih dokaza

Venska tromboembolijska bolest i dalje predstavlja jedan od vodećih uzroka pobola i smrtnosti u razvijenim zemljama. Fibrilacija atrija (FA) najčešća je trajna srčana aritmija te značajno povećava rizik od ishemijskog moždanog udara, dok su duboka venska tromboza (DVT) i plućna embolija (PTE) dvije kliničke manifestacije iste bolesti – venskog tromboembolizma (VTE). Posljednjih desetak godina direktni oralni antikoagulansi (DOAC) postali su standard liječenja u većini ovih indikacija zbog usporedive ili bolje učinkovitosti u odnosu na antagoniste vitamina K, uz povoljniji sigurnosni profil i jednostavniju primjenu.

Rivaroksaban je prvi oralni, izravni inhibitor faktora Xa koji je pokazao učinkovitost u prevenciji moždanog udara kod bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija, liječenju i sekundarnoj prevenciji VTE-a te prevenciji venskog tromboembolizma nakon velikih ortopedskih zahvata. Njegova učinkovitost potvrđena je brojnim randomiziranim kliničkim ispitivanjima, a mjesto u terapiji jasno je definirano u najnovijim europskim smjernicama.

Prema 2024. ESC smjernicama za liječenje fibrilacije atrija, prevencija moždanog udara predstavlja jedan od temeljnih stupova liječenja unutar AF-CARE koncepta. Procjena tromboembolijskog rizika temelji se na CHA₂DS₂-VA bodovnom sustavu, pri čemu se oralna antikoagulantna terapija preporučuje svim bolesnicima s CHA₂DS₂-VA ≥2, dok se kod bolesnika s rezultatom 1 terapija treba razmotriti individualno.

DOAC lijekovi, uključujući rivaroksaban, imaju prednost pred antagonistima vitamina K u svih bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija, osim kod mehaničkih srčanih zalistaka ili umjerene do teške mitralne stenoze. U usporedbi s varfarinom, DOAC-i značajno smanjuju rizik intracerebralnog krvarenja, uz najmanje jednaku učinkovitost u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije.

Rivaroksaban se u ovoj indikaciji primjenjuje jednom dnevno, a doza se prilagođava bubrežnoj funkciji. Standardna doza iznosi 20 mg jedanput dnevno, dok se kod bolesnika s klirensom kreatinina 15–49 mL/min preporučuje doza od 15 mg jedanput dnevno. Smanjenje doze iz drugih razloga, bez zadovoljenih kriterija, nije preporučljivo jer može dovesti do povećanja rizika od tromboembolijskih događaja.

Ključni dokaz za primjenu rivaroksabana u fibrilaciji atrija dolazi iz studije ROCKET AF, koja je uključila više od 14 000 bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija i povišenim rizikom moždanog udara. Rivaroksaban je pokazao neinferiornost u odnosu na varfarin u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije, uz značajno manje fatalnih i intrakranijalnih krvarenja.

Posebno je važno naglasiti da se u bolesnika s fibrilacijom atrija i kroničnim koronarnim sindromom kombinacija antikoagulantne i antitrombocitne terapije ne preporučuje rutinski dugoročno. Nakon završetka potrebnog razdoblja nakon PCI ili akutnog koronarnog sindroma, većina bolesnika nastavlja samo oralnu antikoagulantnu terapiju, čime se smanjuje rizik od velikih krvarenja.

ESC smjernice za venski tromboembolizam preporučuju DOAC lijekove kao terapiju prvog izbora u većine bolesnika s DVT-om koji nemaju kontraindikacije za njihovu primjenu.

Rivaroksaban omogućuje liječenje bez prethodne primjene niskomolekularnog heparina. Terapija započinje dozom od 15 mg dva puta dnevno tijekom prvih 21 dan, nakon čega slijedi održavanje dozom od 20 mg jedanput dnevno.

Trajanje liječenja određuje se prema uzroku tromboze i individualnom riziku ponovne tromboembolije i krvarenja. Minimalno preporučeno trajanje terapije iznosi tri mjeseca, dok se kod bolesnika s trajnim čimbenicima rizika ili bez jasnog prolaznog uzroka često preporučuje dugotrajna ili doživotna antikoagulacija.

Studija EINSTEIN-DVT pokazala je da je rivaroksaban jednako učinkovit kao standardna terapija niskomolekularnim heparinom i antagonistom vitamina K, uz sličnu ili manju učestalost velikih krvarenja.

Plućna embolija predstavlja potencijalno životno ugrožavajuće stanje koje zahtijeva brzu procjenu rizika i pravodobno liječenje.

Kod hemodinamski stabilnih bolesnika s niskim ili srednjim rizikom, rivaroksaban predstavlja jednu od preporučenih terapijskih opcija prvog izbora. Kao i kod DVT-a, liječenje započinje dozom od 15 mg dva puta dnevno tijekom 21 dan, nakon čega se nastavlja dozom od 20 mg jedanput dnevno.

Studija EINSTEIN-PE pokazala je neinferiornost rivaroksabana u odnosu na standardnu terapiju uz značajno smanjenje velikih krvarenja.

Nakon završetka početnog razdoblja liječenja potrebno je ponovno procijeniti rizik ponovne tromboembolije. Kod bolesnika s visokim rizikom recidiva preporučuje se produljena antikoagulantna terapija.

Jedna od najvažnijih prednosti rivaroksabana jest mogućnost produljene sekundarne prevencije nakon završetka inicijalnog liječenja.

Studija EINSTEIN Extension pokazala je da nastavak liječenja rivaroksabanom značajno smanjuje rizik ponovnog VTE-a u usporedbi s placebom.

Kasnije je studija EINSTEIN CHOICE pokazala da i doza od 10 mg jedanput dnevno i standardna doza od 20 mg jedanput dnevno značajno smanjuju rizik recidiva u usporedbi s acetilsalicilatnom kiselinom, bez značajnog povećanja velikih krvarenja. Upravo zbog tih rezultata ESC smjernice navode mogućnost primjene reducirane doze rivaroksabana nakon prvih šest mjeseci liječenja kod bolesnika kod kojih je indicirana produljena sekundarna prevencija.

Rivaroksaban ima važnu ulogu i u prevenciji VTE-a nakon elektivne ugradnje totalne endoproteze kuka ili koljena. Program kliničkih ispitivanja RECORD pokazao je superiornost rivaroksabana u odnosu na enoksaparin u prevenciji simptomatskog i asimptomatskog VTE-a nakon velikih ortopedskih zahvata.

U studiji XAMOS, provedenoj u svakodnevnoj kliničkoj praksi, potvrđena je učinkovitost i sigurnost rivaroksabana u velikoj populaciji ortopedskih bolesnika.

Kod hospitaliziranih internističkih bolesnika studije MAGELLAN i MARINER istraživale su ulogu produljene tromboprofilakse. Rezultati su pokazali da produljena primjena može smanjiti rizik tromboembolijskih događaja u pažljivo odabranih bolesnika, ali uz povećanje rizika od krvarenja, zbog čega rutinska primjena nije indicirana za sve bolesnike.

Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti zahtijevaju prilagodbu doze prema klirensu kreatinina. U završnom stadiju bubrežne bolesti dostupni podaci ostaju ograničeni te je potreban individualni pristup.

Kod starijih bolesnika dob sama po sebi nije razlog za smanjenje doze. Doziranje treba prilagoditi isključivo prema odobrenim kriterijima, prvenstveno bubrežnoj funkciji.

Kod pretilih bolesnika rivaroksaban pokazuje predvidljivu farmakokinetiku te se u većini slučajeva može primjenjivati bez prilagodbe doze.

Rivaroksaban danas zauzima važno mjesto u suvremenom liječenju tromboembolijskih bolesti. Aktualne ESC smjernice preporučuju DOAC lijekove kao terapiju prvog izbora u većine bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija te u liječenju duboke venske tromboze i hemodinamski stabilne plućne embolije. Njegova primjena omogućuje jednostavan režim doziranja bez potrebe za rutinskim laboratorijskim praćenjem, uz dokazanu učinkovitost u prevenciji moždanog udara, liječenju i sekundarnoj prevenciji venskog tromboembolizma te povoljan sigurnosni profil. Rezultati velikih randomiziranih studija, uključujući ROCKET AF, EINSTEIN-DVT, EINSTEIN-PE, EINSTEIN Extension, EINSTEIN CHOICE, RECORD, XAMOS, MAGELLAN i MARINER, čine čvrstu znanstvenu osnovu za njegovu široku primjenu u svakodnevnoj kliničkoj praksi.