Akutni skrotum i diferencijalna dijagnoza

Akutni skrotum predstavlja stanje karakterizirano iznenadnom bolnošću skrotuma uz njegov otok i veoma često crvenilo kože mošnje. Prepoznavanje ovog stanja je jako bitno jer, ako nije prepoznato na vrijeme i nije pravovremeno liječeno, može dovesti do gubitka testisa.

Uzroci akutnog skrotuma najčešće su akutna upala nadsjemenika i torzija testisa. Na akutni skrotum mogu nalikovati pojava hidrocele, varikocele i edema skrotuma.

Akutna upala nadsjemenika je najčešće bakterijska infekcija, a veoma rijetko je uzročnik virus ili specifični mikroorganizmi poput mikobakterije tuberkuloze. U mlađih muškaraca (ispod 35 godina života) najčešće su uzročnici vezani uz spolno prenosive bolesti (Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium). U starijih muškaraca uzročnici epididimitisa su bakterije koje čine fiziološku floru crijeva. Najčešći uzročnik je bakterija Escherichia coli, a rjeđe su Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas i druge bakterije. Bakterije koje se izluče fecesom preko mokraćne cijevi ulaze u mokraćni mjehur i dalje mogu napredovati prema prostati i nadsjemeniku, uzrokujući upalu.

Bolesnici imaju bol u području skrotuma, koji je otečen te crvene boje kože. U pravilu je prisutna i visoka temperatura, a bol je postepena i pojačava se s trajanjem upale. U dijela bolesnika prisutne su i smetnje u vidu cistitisa, odnosno uretritisa (bolno mokrenje, pečenje prilikom mokrenja, učestalo mokrenje malih količina mokraće, jaki nagon na mokrenje, uretralni iscjedak). Krvi u mokraći u pravilu nema. Palpatorno se otkriva uvećan i bolan dio nadsjemenika ili pak cijeli nadsjemenik, a kasnije je prisutan otok cijeloga skrotuma tako da više nije moguće razlučiti nadsjemenik od testisa.

Dijagnoza akutne upale nadsjemenika postavlja se tipičnom kliničkom slikom, laboratorijskim nalazima i ultrazvučnim pregledom. U laboratorijskim nalazima dominiraju povišeni biljezi upale: leukocitoza, povišena sedimentacija, odnosno CRP. U dijelu bolesnika imamo i patološki nalaz urina. On uključuje nalaz bakterija u urinu (bakteriurija) i leukocita u urinu (leukociturija). Smatra se da nalaz bakterija u izmokrenom urinu (srednjim mlazom) veći od 10⁵ po 1 mililitru urina govori u prilog infekcije, a manji broj bakterija najčešće znači kontaminaciju. Također, u mlađih muškaraca treba učiniti i bris uretre. Ultrazvučno se prikazuje epididimis koji je uvećan i hipervaskulariziran. Sam testis je obično urednog prikaza. Ponekad se može prikazati i nastanak apscesa u epididimisu te reaktivna hidrocela.

Liječenje se provodi antibioticima, a ono ovisi o uzročniku. Uz antibiotsku terapiju neophodno je mirovanje, hladni oblozi, elevacija testisa, primjena antipiretika i nesteroidnih protuupalnih lijekova.

Spolno prenosivi uzročnici:
– doksiciklin 2×100 mg/14 dana

Enterobakterije:
– ciprofloksacin 2×500 mg/14 dana per os
– levofloksacin 1×500 mg/14 dana per os
– amoksicilin/klavulanska kiselina 2×1 g/14 dana
– gentamicin 1×240 mg/10 dana uz kontrolu kreatinina

Kod sumnje na infekciju s gonokokom preporučuje se:
– ceftriakson 1 g intramuskularno (jednokratno) ili
– azitromicin 1 g peroralno (jednokratno)

S obzirom na čestu popratnu infekciju s klamidijom, preporučuje se i popratna antiklamidijska terapija.

Infekcija s Trichomonas vaginalis liječi se:
– metronidazol 2 g per os (jednokratno) + eritromicin 4×500 mg/7 dana

Liječenje spolnog partnera se preporučuje:
– u slučaju sumnje na spolno prenosive uzročnike
– kontakt unutar 60 dana od početka simptoma
– liječenje shodno preporukama
– suzdržavanje od spolnog odnosa do završetka terapije, odnosno prestanka smetnji

Od komplikacija, veoma rijetko se može razviti apsces epididimisa. Liječenje je kirurško, tj. epididimektomija ili, ako je zahvaćen i testis, semikastracija. Kao posljedica upale može doći i do fibroze epididimisa s posljedičnom opstrukcijom duktusa deferensa, što može biti mogući uzrok steriliteta.

Torzija testisa nastaje okretanjem funikulusa spermatikusa oko svoje osi i strangulacijom vaskularnih struktura, što dovodi do ishemije testisa i jakih iznenadnih bolova. Upalni parametri su normalni i u pravilu tjelesna temperatura nije povišena. Torzija se najčešće javlja u mladih muškaraca. Ultrazvučno se u zahvaćenom testisu ne vidi cirkulacija. Unutar 4–6 sati testis se treba detorkvirati, inače dolazi do nepovratnih promjena u testisu. Nakon detorkvacije testis se mora fiksirati kako ne bi došlo do njegova ponovnog okretanja.

Hidrocela predstavlja nakupljanje tekućine oko testisa. Hidrocela je posljedica nesrazmjera između produkcije i resorpcije tekućine oko testisa, odnosno njegovih ovojnica. Ona može nastati kao posljedica traume, upale, kirurških zahvata ili biti idiopatska. U bolesnika su upalni parametri normalni, a na ultrazvuku se zamjećuje anehogena tekućina oko testisa uz očuvanu testikularnu cirkulaciju. Bolovi, ako ih ima, obično su slabiji i izraženiji u stajaćem položaju. Liječenje je kirurško. U bolesnika koji se ne žele operirati može se učiniti i punkcija hidrocele.

Varikocela testisa predstavlja proširenje vena pampiniformnog pleksusa. Najčešće se javlja na lijevoj strani, a za njezin razvoj postoje i određene anatomske predispozicije na lijevoj strani. Ultrazvučno se lako prikažu proširene vene, a isto se potvrđuje i Dopplerskim pregledom. Iako određeni broj bolesnika s varikocelom ima narušen spermiogram, još uvijek nije sa sigurnošću dokazana povezanost između varikokele i neplodnosti. U velikoj većini bolesnika liječenje nije potrebno, a u slučaju bolova preporučuje se nošenje suspenzorija. Liječenje uključuje embolizaciju proširenih vena ili njihovo kirurško podvezivanje.

Edem skrotuma najčešće nastaje u sklopu srčane dekompenzacije. Bolesnik je veoma često u anasarki, a uz edem skrotuma prisutan je i edem spolovila. Zbog takvih promjena u tih bolesnika postavljanje urinarnog katetera može biti otežano. Liječenje se provodi diureticima.