Akutni perikarditis

Perikard (osrčje) je vezivna, elastična i dvoslojna vreća koja sadrži 15 do 50 mL tekućine i obavija srce i početne dijelove velikih krvnih žila.

Osnovne funkcije perikarda su:

• zaštita od infekcija,
• sprječavanje da se srce prepuni krvlju i
• održavanje srca u pravilnom položaju.

Akutni perikarditis je najčešća bolest perikarda mlađe životne dobi.

Akutni perikarditis je akutna upala perikarda s incidencijom od oko 20-25 slučajeva na 100 000 stanovnika. Većinom se javlja kod osoba mlađe životne dobi pri čemu muškarci češće obolijevaju. Dva su tipa perikariditisa: infektivni i neinfektivni.

Najčešći oblici infektivnog perikarditisa su: virusni (Coxsackie B virus, ehovirusi i Epstein-Barrov virus obično u proljeće), bakterijski (Staphlyococcus aureus, Streptococcus pneumoniae), tuberkulozni (Mycobaceterium tuberculosis), uremijski (češći kod hemodijalize), gljivični i parazitarni, dok kod neinfektivnog su: radijacijski, postinfarktni, autoimuni, neoplastični, metabolički, posttraumatski i lijekovima izazvan perikarditis (izoniazid, prokainamid, hidralazin…).

Većina perikarditisa je ipak nepoznate etiologije odnosno idiopatska. Kod akutnog perikarditisa javlja se zadebljanje listova perikarda uslijed povećane prokrvljenosti, izvanstaničnog edema i stanične upalne infiltracije. Moguća i vrlo česta posljedica je nakupljanje tekućine između listova perikarda i razvoj perikardijalnog izljeva uzrokujući srčanu tamponadu i nastanak opstruktivnog šoka kao najteži oblik komplikacije. Nakon upale i reparacije moguć je rizik od razvoja kroničnog konstriktivnog perikarditisa s incidencijom od 1%.

Najčešći simptom akutnog perikarditisa je retrosternalna bol kojeg pacijenti navode kao mješavinu anginoznih i pleuralnih bolova. Bol se pojačava kod ležanja i prilikom inspirija a pri uspravnom stavu kod sjedenja i naginjanjem prsa prema naprijed i ekspiriju bol je manji.

Bol se može širiti u ramena, leđa i između lopatica. Kod diferencijalne dijagnoze bitno je da je bol stalna i neovisna o tjelesnom naporu za razliku od ishemijskog bola. Mogući su i opći infektivni simptomi (vrućica, slabost, adinamičnost, iscrpljenost …) i upućuju na akutni perikarditis infektivnog podrijetla, ali mogući su i kod neinfektivnog. Kod fizikalnog pregleda pri auskultaciji srca dominira perikardijalno trenje uz donji lijevi rub sternuma. Kvaliteta zvuka trenja nije stalna, a najviše je izražena u sjedećem položaju s prsima nagnutima prema naprijed. Tri su komponente perikardijalnog trenja: atrijska, ventrikularna i protodijastolička.

Postavljanje dijagnoze temelji se na anamnezi, fizikalnom pregledu, laboratorijskim nalazima, EKG-u i ehokardiografiji koji mogu biti nadopunjeni i ostalim slikovnim metodama.

U anamnezi je naglasak na simptomima i povijesti prijašnjih bolesti kardiovaskularnog sustava kao i infekcije i sve ostalo što je navedeno kao mogući uzrok perikarditisa.

EKG pokazuje ST elevaciju i depresiju PR segmenta u svim odvodima osim u aVR i V1. Karakteristično je i vrijeme pojavljivanja promjena s nekoliko faza. U prvim satima dolazi do ST elevacije koja nestaje kroz tjedan dana od početka simptoma. U prvom tjednu dolazi do inverzije T vala, a kroz nekoliko mjeseci T val se vraća u početni oblik. Laboratorijski nalazi pokazuju povišenu vrijednost parametara karakterističnih za upalu: CRP, sedimentacija eritrocita, leukociti i prokalcitonin. Povišeni troponini ukazuju na zahvaćenost miokarda upalom. Ehokardiografija prikazuje perikardijalni izljev sa zadebljanim i hiperehogenim listovima perikarda. Dodatne slikovne metode su rendgenogram srca i pluća i magnetna rezonanca (MR). Kod diferencijalne dijagnoze u obzir uzimaju se disekcija aorte, akutni infarkt miokarda, plućna tromboembolija, akutni medijastinitis i drugi.

Postkardiotomijski sindrom je karakteristična pojava nakon otvorenih operacija srca s incidencijom od oko 10%. Javlja se 2-4 tjedna od operacije a karakteriziran je vrućicom, perikarditisom i pleuritisom. Praćen je češćim je i obilnijim stvaranjem izljeva.

Liječenje ovisi o etiologiji, a kod idiopatskog perikariditisa koji čini više od 80% slučajeva nekoliko je smjernica u liječenju.

Liječenje se obično provodi ambulanto dok hospitalizaciju zahtijevaju visoko rizični bolesnici (temperatura >38C, srčana tamponada, veliki perikardijalni izljevi, osobe na antikoagulatnoj i imunosupresivnoj terapiji).

Potrebno je izbjegavanje fizičkih napora i mirovanje barem do povlačenja simptoma i urednih laboratorijskih nalaza. Prvi izbor lijekova jesu nesteroidni protuupalni lijekovi, a za teže oblike moguća je primjena kolhicina i kortikosteroida. Preporučeno vrijeme terapije je 3-4 tjedna i ako je moguće izbjegavanje antitrombocitnih i antikoagulacijskih lijekova zbog rizika od hematoperikarda. Nesteroidni protuupalni lijekovi se primjenjuju kod većine bolesnika, a najčešće su to acetilsalicilatna kiselina (600-1000 mg svakih 8 sati) i ibuprofen (600-800 mg svakih 8 sati). Prosječno trajanje terapije je 7-14 dana te se zatim doze smanjuju. Acetilsalicilatna kiselina se smanjuje na 250-500 mg, a ibuprofen 200-400 mg tijekom 1-2 tjedna. Uz ove lijekove propisuje se gastroprotekcija inhibitorima protonske pumpe (omeprazol i pantoprazol). Indikacija za kolhicin je perzistiranje ili pogoršanje simptoma nakon više od 72 sata od primjene prve linije lijekova. Kolhicin se primjenjuje u kombinaciji s lijekovima prve linije liječenja. Kod osoba tjelesne mase do 70 kg doza je 0,5 mg dnevno, a kod osoba s većom kilažom dvije su dnevne doze. Liječenje traje tri mjeseca, a smanjenje doze je moguće i preporučeno tek zadnja dva tjedna. Najčešća nuspojava je proljev, mučnina i povraćanje, a kontraindikacije za korištenje kolhicina su osobe s bakterijskim perikarditisom i s narušenom bubrežnom i jetrenom funkcijom.

Kortikosteroidi su zadnji izbor lijeka kod neuspješne terapije prethodnih lijekova. Početna doza je 0,025-0.5 mg/kg uz kasnije snižavanje. Liječenje traje 4-6 tjedana, a najčešće se primjenjuju ciklofosfamid i metotreksat. Kod rizika od opsežnih perikardijalnih izljeva moguća je perikardiocenteza ili kirurško liječenje.

Liječenje virusnog perikarditisa je istovjetno idiopatskom perikarditisu. Kod tuberkuloznog perikarditisa primjenjuju se antituberkulotici uz dodatak prednizolona, a taj oblik perikarditisa je karakterističan za imunokompromitirane bolesnike. Kod postinfarktnog perikarditisa koji je posljedica najčešće infarkta anteriorne lokalizacije nesteroidni protuupalni lijekovi i kolhicin su kontraindicirani zbog oslabljenog cijeljenja. Uremični perikarditis je indikacija za intenzivno liječenje hemodijalizom uz dodatak nesteroidnih protuupalnih lijekova i izbjegavanje heparina. Neoplastični perikarditis moguće je liječiti periokardiektomijom, a radijacijski perikarditis i tamponada perikarda perikardiocentezom. Postakardiotomijski sindrom se liječi nesteroidnim protuupalnim lijekovima i kolhicinom.

Idiopatski i virusni perikarditis povoljne su prognoze uz većinski dostatno liječenje isključivo s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Kod 5% dolazi do razvoja najteže i po život opasne komplikacije tamponade perikarda.

Loša prognoza vezana je uz bakterijski, tuberkulozni i neoplastični perikarditis.