Uvod

Parkinsonova bolest (PB) u simptomatskoj fazi očituje se motoričkim simptomima, no uz njih su sastavni dio bolesti i brojni nemotorički simptomi. Oni se mogu javiti već u pretkliničkoj, asimptomatskoj fazi, a uključuju hiposmiju ili anosmiju (koja se javlja nekoliko godina prije motoričkih simptoma), poremećaj REM spavanja, poremećaje raspoloženja, psihičke smetnje, depresivnost, disautonomiju i slično. Klinička slika rezultat je širenja patologije abnormalnog proteina alfa-sinukleina.

Motorički simptomi posljedica su manjka dopamina zbog propadanja dopaminergičkih neurona u supstanciji nigri, dok su motoričke komplikacije poput diskinezija najčešće posljedica dopaminskog učinka antiparkinsonika. Neki nemotorički simptomi (poput demencije i halucinacija) rezultat su samog tijeka bolesti i liječe se primjenom atipičnih antipsihotika novije generacije (klozapin, kvetiapin). Drugi simptomi, poput impulzivnosti, disinhibiranog ponašanja, psihoze i halucinacija, često su jatrogeno izazvani te se liječe prilagodbom terapije. Simptomi poput smetnji ravnoteže na granici su motoričkih i nemotoričkih simptoma te se liječe individualno, prema kliničkoj procjeni.

Najveći utjecaj na kvalitetu života imaju psihičke smetnje koje se razvijaju kod gotovo svih bolesnika, a najčešće uključuju poremećaje spavanja, depresiju, impulzivno i kompulzivno ponašanje, halucinacije i psihozu.

Demencija

Demencija je intrinzični nemotorički simptom PB koji se javlja tri do šest puta češće u oboljelih nego u općoj populaciji. Rizik raste s dobi i trajanjem bolesti te iznosi oko 10 % godišnje. Oko 78 % bolesnika razvije Parkinsonovu demenciju (PDD) osam godina nakon dijagnoze. Demencija je devastirajući simptom, kako za pacijente, tako i za skrbnike i društvo. Kognitivni i bihevioralni simptomi (npr. halucinacije) otežavaju njegu u kućnom okruženju te povećavaju rizik od mortaliteta.

U liječenju se koriste inhibitori acetilkolinesteraze poput rivastigmina, a bolesnici pokazuju značajna poboljšanja prema ljestvici Alzheimer’s Disease Assessment Scale – Cognitive Subscale.

Psihoza u PB

Psihotični simptomi u ranoj fazi bolesti najčešće su rezultat primjene antiparkinsonika, dok su u kasnijim fazama često jatrogeno izazvani. Nagla dopaminska stimulacija može uzrokovati diskinezije, a psihičke nuspojave najčešće su halucinacije i deluzije. Smanjenjem doze levodope moguće je ublažiti te simptome, iako uz rizik pogoršanja motoričkih simptoma.

Halucinacije u PB su najčešće vidne, rjeđe slušne, i najčešće benigne naravi – bolesnici imaju očuvan uvid. Deluzije su često paranoidne (npr. nevjera supružnika), za razliku od grandioznih koje su češće u shizofreniji. Prevalencija psihotičnih simptoma u PB kreće se od 20 % do 50 %. Vidne halucinacije javljaju se u oko 90 %, slušne u 10 % bolesnika i gotovo uvijek u kombinaciji s vidnim.

Kod uznapredovale demencije halucinacije postaju trajne, a bolesnici zahtijevaju institucionalnu skrb. Liječenje započinje isključenjem sekundarnih uzroka (infekcija, metabolički poremećaji, lijekovi). Terapija se prilagođava redoslijedom: isključuju se antikolinergici, amantadin, MAO-B inhibitori, dopaminski agonisti, COMT inhibitori te levodopa.

Ako smanjenje terapije nije moguće zbog teških motoričkih simptoma, uvode se atipični antipsihotici (klozapin, kvetiapin). Klozapin se smatra zlatnim standardom jer značajno produljuje preživljenje (oko 44 %). Afinitet antipsihotika za receptore D2 i 5-HT2A ključan je za terapijsku učinkovitost.

U PB dolazi i do izraženog gubitka kolinergičkih neurona, čak izraženijeg nego u Alzheimerovoj bolesti. Zbog toga su inhibitori acetilkolinesteraze korisni i kod PDD i kod Lewy body demencije. Ondasetron (antagonist 5-HT3 receptora) može smanjiti halucinacije i deluzije.

Kod PB bolesnika s psihozom i depresijom ponekad se koriste kratkodjelujući anksiolitici (alprazolam, lorazepam), a iznimno rijetko elektrokonvulzivna terapija.

Oscilacije raspoloženja

Apatija i depresija česti su u PB. Depresija često prethodi motoričkim simptomima, a oscilacije raspoloženja češće se javljaju tijekom „off“ faza. Važno ih je razlikovati jer liječenje depresije uključuje antidepresive, dok se oscilacije liječe prilagodbom terapije levodopom.

Dijagnoza se temelji na DSM-IV kriterijima, no mnogi simptomi mogu se preklapati s PB (npr. gubitak apetita, umor, nesanica). Standardizirane ljestvice za procjenu depresije pokazale su se učinkovitijima od kliničke procjene. Učinkoviti antidepresivi uključuju nortriptilin, citalopram, desipramin i pramipeksol.

Apatija

Apatija se često preklapa s depresijom, ali uključuje specifične domene: emocionalnu (gubitak interesa), afektivnu (slabe emocionalne reakcije), kognitivnu (slaba inicijativa). Pojavljuje se znatno češće u PB nego u distoniji, što može biti dijagnostički važno. Nema specifičnog liječenja, osim ako je udružena s depresijom, kada se primjenjuju antidepresivi.

Impulzivnost i kompulzivni poremećaji u PB

Impulzivnost podrazumijeva nagle reakcije i slab samonadzor, a u PB se javlja kao posljedica primjene dopaminskih agonista. Česti oblici su: kockanje, hiperseksualnost, kompulzivno kupovanje, prejedanje. Povezana je s primjenom lijekova koji imaju selektivnost za D3 receptore (npr. ropinirol), a viša doza levodope dodatno povećava rizik.

Kompulzivno ponašanje je odvojeno od impulzivnosti i uključuje ponavljajuće radnje koje smanjuju unutarnju napetost. Liječi se smanjenjem ili ukidanjem levodope.

Sažetak

Promjene raspoloženja, depresija, psihoza, demencija i impulzivnost najčešće su i najteže nemotoričke manifestacije PB. Neki simptomi proizlaze iz samog tijeka bolesti, dok su drugi posljedica terapije. Najčešći psihotični simptomi su vidne halucinacije. Liječenje započinje modifikacijom antiparkinsonika, a u težim slučajevima uvode se atipični antipsihotici (klozapin, kvetiapin), koji značajno produljuju preživljenje. Impulzivno ponašanje najčešće je povezano s dopaminskim agonistima, dok se kompulzivni poremećaji ublažavaju redukcijom levodope. Depresija se u PB liječi slično kao i u općoj populaciji.

Reference
  1. Fénelon G, Mahieux F, Huon R, Ziégler M. Hallucinations in Parkinson’s disease: prevalence, phenomenology and risk factors. Brain 2000; 123:733–745.
  2. Zahodne LB, Fernandez HH. Pathophysiology and treatment of psychosis in Parkinson’s disease: a review. Drugs Aging 2008; 25:665–682.
  3. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Kragh-Sørensen P. Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: an 8-year prospective study. Arch Neurol 2003; 60:387–392. 4.
  4. Hughes TA, Ross HF, Mindham RH, Spokes EG. Mortality in Parkinson’s disease and its association with dementia and depression. Acta Neurol Scand 2004; 110:118–123.
  5. Goetz CG, Wuu J, Curgian LM, Leurgans S. Hallucinations and sleep disorders in PD: six-year prospective longitudinal study. Neurology 2005; 64:81–86.
  6. Evans AH, Katzenschlager R, Paviour D, et al. Punding in Parkinson’s disease: its relation to the dopamine dysregulation syndrome. Mov Disord 2004; 19:397–405.
  7. Marin RS. Apathy: a neuropsychiatric syndrome. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1991; 3:243–254.
  8. Weintraub D, Koester J, Potenza MN, et al. Impulse control disorders in Parkinson disease: a cross-sectional study of 3090 patients. Arch Neurol 2010; 67:589–595.
  9. Grosset KA, Macphee G, Pal G, et al. Problematic gambling on dopamine agonists: not such a rarity. Mov Disord 2006; 21:2206–2208.
  10. Pollak P, Tison F, Rascol O, et al, on behalf of the French Clozapine Parkinson Study Group. Clozapine in drug induced psychosis in Parkinson’s disease: a randomised, placebo controlled study with open follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004; 75:689–695.
  11. Ondo WG, Tintner R, Voung KD, Lai D, Ringholz G. Doubleblind, placebo-controlled, unforced titration parallel trial of quetiapine for dopaminergic-induced hallucinations in Parkinson’s disease. Mov Disord 2005; 20:958–963.
  12. Fernandez HH, Okun MS, Rodriguez RL, Malaty IA, Romrell J. Quetiapine improves visual hallucinations in Parkinson disease but not through normalization of sleep architecture: results from a double-blind clinical-polysomnography study. Int J Neurosci 2009; 119:2196–2205.
  13. Voon V, Lang AE. Antidepressants in the treatment of psychosis with comorbid depression in Parkinson disease. Clin Neuropharmacol 2004; 27:90–92.
  14. Emre M, Aarsland D, Albanese A, et al. Rivastigmine for dementia associated with Parkinson’s disease. N Engl J Med 2004; 351:2509–2518.
  15. Zoldan J, Friedberg G, Livneh M, Melamed E. Psychosis in advanced Parkinson’s disease: treatment with ondansetron, a 5-HT3 receptor antagonist. Neurology 1995; 45:1305–1308.
  16. Ozer F, Meral H, Aydin B, Hanoglu L, Aydemir T, Oral T. Electroconvulsive therapy in drug-induced psychiatric states and neuroleptic malignant syndrome. J ECT 2005; 21:125–127.
  17. Shulman LM, Taback RL, Rabinstein AA, Weiner WJ. Nonrecognition of depression and otr non-motor symptoms in Parkinson’s disease. Parkinsonism Relat Disord 2002; 8:193–197.
  18. Devos D, Dujardin K, Poirot I, et al. Comparison of desipramine and citalopram treatments for depression in Parkinson’s disease: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Mov Disord 2008; 23:850–857.
  19. Menza M, Dobkin RD, Marin H, et al. A controlled trial of antidepressants in patients with Parkinson disease and depression. Neurology 2009; 72:886–892. 28. Barone P, Poewe W, Albrecht S, et al. Pramipexole for the treatment of depressive symptoms in patients with Parkinson’s disease: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Neurol 2010; 9:573–580.
  20. Fernandez HH, Merello M. Pramipexole for depression and motor symptoms in Parkinson disease: can we kill two birds with one stone? Lancet Neurol 2010; 9:556–557.
  1. Uvod
  2. Demencija
  3. Psihoza u PB
  4. Oscilacije raspoloženja
  5. Apatija
  6. Impulzivnost i kompulzivni poremećaji u PB
  7. Sažetak