Dehidracija i hipovolemija

Gubitak tekućine u različitim kliničkim poremećajima dovodi do smanjenja volumena izvanstanične tekućine i može ugroziti perfuziju tkiva. Rana dijagnoza i brzo uspostavljanje euvolemije može spasiti život.

Dehidracija i hipovolemija u kliničkoj literaturi često se koriste kao sinonimi, mada je dehidracija gubitak čiste vode, a hipovolemija se odnosi na bilo koje stanje u kojem je cirkulirajući volumen smanjen, te može biti uzrokovana gubitkom vode i soli (primjena diuretika, povraćanje, proljev, krvarenje, sekvestracija u treće prostore) ili samog gubitka vode (dijabetes insipidus). Simptomatska hipovolemija najčešće se javlja u bolesnika s izoosmotskim gubitkom natrija i vode i najveći dio deficita dolazi iz izvanstanične tekućine. Gubitak čiste vode primjerice u dijabetesu insipidusu dovodi do povišenja koncentracije natrija u plazmi i osmolalnosti plazme te do izlaska vode iz stanica u izvanstaničnu tekućinu što rezultira dehidracijom.

Smanjenje volumena može nastati kao posljedica gubitka natrija i vode putem gastrointestinalnog sustava (povraćanje, proljev, krvarenje i vanjska drenaža), bubrezima (primjena diuretika, nefropatije s gubitkom soli, osmotska diureza npr. glukozurijom, hipoaldosteronizam) kožom (znojenje, opekline i druga kožna stanja) i sekvestracijom u treće prostore (crijevna opstrukcija, nagnječenje, prijelom, krvarenje, peritonitis i akutni pankreatitis). Od razvoja hipovolemije štiti činjenica da je unos natrija i vode hranom daleko iznad bazalnih potreba, te mora doći do relativno velikih gubitaka ili istodobnog smanjenja unosa (anoreksija, povraćanje) i da bubrezi u stanju hipovolemije smanjuju gubitke mokraćom povećavajući reapsorpciju natrija i vode.

Bolesnici u hipovolemiji mogu imati različite simptome, nalaze u fizikalnom pregledu i promjene u laboratorijskim nalazima.

Simptomi hipovolemije mogu se podijeliti u tri skupine: simptomi zbog smanjenog volumena, simptomi zbog uzroka gubitka tekućine i simptomi zbog poremećaja elektrolita i acidobazične ravnoteže koji mogu pratiti smanjenje volumena.

Simptomi povezani sa samim smanjenjem volumena i smanjenom perfuzijom tkiva su umor, malaksalost, žeđ, grčevi mišića i posturalna vrtoglavica, a ozbiljan gubitak tekućine može dovesti do bolova u prsima i trbuhu, letargije i smetenosti zbog ishemije koronarnih, mezenteričnih i cerebralnih krvnih žila. Ovi simptomi su obično reverzibilni, ali ako stanje slabog protoka dugo traje može se razviti i nekroza tkiva. Bolesnici mogu imati i smanjen volumen urina (oligurija) ili smanjunu učestalost mokrenja (ukoliko je smanjena sposobnost koncentriranja urina ili zbog katabolizma postoji povećano lučenje ureje, oligurija ne mora biti prisutna).

Bolesnici s hipovolemijom mogu imati simptome povezane s uzrokom gubitka tekućine kao što je povraćanje, proljev, poliurija, znojenje i jake opekline kože.

Treća skupina simptoma su simptomi povezani s poremećajem elektrolita i acidobazične ravnoteže koji mogu pratiti smanjenje volumena, a ovise o sastavu tekućine koja se gubi. Slabost mišića zbog hipokalijemije ili hiperkalijemije, poliurija i polidipsija zbog teške hipokalijemije, tahipneja zbog acidoze, neuromuskularna podražljivost i zbunjenost zbog metaboličke alkaloze, letargija, smetenost, konvulzivni napadaji i koma zbog hiponatrijemije ili hipernatrijemije. Kod bolesnika s primarnom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde dodatno se javlja izrazita žudnja za soli (pojačano soljenje hrane, čak i one koja se inače ne soli, a neki i jedu sol).

Fizikalnim pregledom može se utvrditi smanjen turgor kože, suha koža, posebno aksila, suh jezik i sluznica usne šupljine (posljedica smanjenog volumena intersticija), posturalna hipotenzija (nizak tlak u uspravnom položaju) i snižen arterijski krvni tlak ili kao i smanjen jugularni venski tlak (posljedica smanjenog volumena plazme). Posturalna hipotenzija i vrtoglavica mogu biti glavne bolesnikove tegobe i, u odsutnosti autonomne neuropatije ili upotrebe simpatolitičkih lijekova za hipertenziju, ukazivati na hipovolemiju. Nadalje, pojačana pigmentacija kože, osobito u pregibima dlanova i bukalne sluznice može pobuditi sumnju na primarnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.

U laboratorijskim nalazima može se utvrditi povišen kreatinin u serumu i smanjenje glomerularne filtracije (GFR), povišeni metaboliti dušika u krvi (BUN), povišen omjer BUN/kreatinin (često na više od 20:1), hipernatrijemija (primjerice primarni gubitak vode u dijabetesu insipidusu) ili hiponatrijemija (gubitak natrija i vode rezultira hipovolemijom i potiče lučenje antidiuretskog hormona koji će uzrokovati zadržavanje vode), hiperkalijemija (nemogućnost izlučivanja kalija zbog zatajenja bubrega, hipoaldosteronizam) ili hipokalijemija (gubitak kalija urinom ili gastrointestinalnim traktom) i metabolička alkaloza (gubitak vodikovih iona povraćanjem, nazogastričnom sukcijom, diureticima) ili metabolička acidoza (gubitak bikarbonata dijarejom ili crijevnim fistulama). Bolesnici koji povraćaju ili primaju diuretike skloni su razvoju metaboličke alkaloze (gubitak vodika), dok su bolesnici s dijarejom ili crijevnim fistulama skloni metaboličkoj acidozi (gubitak bikarbonata). Nadalje, u nekontroliranoj šećernoj bolesti može se razviti dijabetička ketoacidoza i u stanju šoka laktična acidoza. U hipovolemiji, ukoliko bolesnik nema anemiju i/ili hipoalbuminemiju, može biti povišen hematokrit (relativna policitemija) i koncentracija albumina u serumu.

Povećanjem stupnja hipovolemije dolazi do značajnog smanjenja perfuzije tkiva što može rezultirati hipovolemijskim šokom koji je povezan s povećanjem simpatičke aktivnosti i manifestira se tahikardijom, hladnim, ljepljivim ekstremitetima, cijanozom, smanjenom količinom mokraće (manje od 15 mL/h), te zbog smanjenog moždanog protoka krvi uznemirenošću i zbunjenošću.

Prekomjerni gubitak tekućine u starijih osoba često se očituje nespecifičnim simptomima i znakovima. Najspecifičniji znak hipovolemije je akutni gubitak mase. Mnogi simptomi i klinički znakovi koji upućuju na smanjenje volumena u mlađih osoba u starijih osoba mogu biti nepouzdani. Tako na primjer posturalna hipotenzija nije neuobičajena kod starijih osoba zbog simpatičke disfunkcije i smanjene tjelesne kondicije. Starije osobe posebno su sklone hipernatrijemiji zbog oslabljenog mehanizma žeđi i nemogućnosti povećanja unosa vode zbog oslabljene pokretljivosti ili otežanog gutanja.

Hipovolemija je klinička dijagnoza koja se temelji na karakterističnim manifestacijama i potvrđuje niskom koncentracijom natrija u mokraći (< 20 mmol/L). Dobra anamneza i fizikalni pregled osim što pružaju dokaze o smanjenju volumena mogu pomoći u utvrđivanju uzroka (izvor gubitka tekućine). Niska koncentracija natrija u mokraći uglavnom ukazuje na hipovolemiju i smanjenu perfuziju tkiva, ali može biti prisutna i u nekim drugim stanjima kao što su gubitak soli zbog primjene diuretika, ishemija bubrega ili dijeta s niskim udjelom natrija. U nekim stanjima, unatoč hipovolemiji, koncentracija natrija u urinu može biti viša od 20 mmol/L (primjerice u stanju pojačane reapsorpcije, smanjenog izlučivanja natrija i volumena i koncentriranja natrija u urinu, te kada se natrij izlučuje s drugim anionima kao u metaboličkoj alkalozi zbog povraćanja, izlučivanje viška bikarbonata može povećati koncentraciju natrija u mokraći unatoč smanjenom volumenu).

U navedenim stanjima koncentracija klorida u mokraći ostaje niska, manja od 20 mmol/L i bolji je pokazatelj statusa volumena. Dodatno treba uzeti u obzir da bolesnici s edemima i zatajenjem srca, cirozom jetre i ascitesom, i nefrotskim sindromom štede natrij i imaju nisku koncentraciju natrija u urinu. Ukoliko je oligurija uzrokovana akutnom ozljedom bubrega sa smanjenom brzinom glomerularne filtracije (GFR) frakcija izlučivanja natrija (FENa) bit će bolji parametar od niske koncentracije natrija u urinu (u bolesnika s hipovolemijom FENa < 1%, akutna nekroza tubula FENa > 1%).

U hipovolemijskim stanjima urin je koncentriran s osmolalnosti urina koja često prelazi 450 mOsm/kg. Ovaj odgovor će izostati ukoliko je sposobnost koncentracije oslabljena zbog bolesti bubrega, osmotske diureze, primjene diuretika ili dijabetesa insipidusa. U bolesnika s bubrežnom bolesti u stanju hipovolemije osmolalnost urina može biti manja od 359 mOsm/kg uz koncentraciju natrija u urinu višom od 20 mmol/L (oštećena funkcija bubrega, smanjena sposobnost čuvanja natrija i koncentriranja urina).

U bolesnika s povišenom urejom i kreatininom u plazmi potrebno je učiniti i analizu urina koja će uputiti na primarnu bolest bubrega (proteini, stanice, odljevci).

S obzirom da tijelo normalno gubi tekućinu putem disanja, znojenja, suzama, slinom, mokrenjem i stolicom tu tekućinu je potrebno nadomjestiti vodom i hranom. Najbolji način prevencije dehidracije je uzimanje dovoljne količine vode i hrane koja sadrži tekućinu (voće i povrće). Osobe koje intenzivno i dugotrajno vježbaju mogu uzimati napitke koji sadrže elektrolite. Za vrućih dana preporučuje se izbjegavati boravak na vrućini, vježbanje kao i rad na suncu, adekvatna odjeća, te se ne preporučuje uzimanje alkohola (alkohol potiče dehidraciju). Kako bi se izbjegla dehidracija kod djece i starijih osoba potrebno je pobriniti se da imaju pristup tekućini i poticati ih da piju. U slučaju povraćanja, proljeva ili povišene tjelesne temperature dovoljno je piti vodu ili neku drugu tekućinu (čaj, sok, juha). Ukoliko osoba ima povišenu tjelesnu temperaturu preporučuje se primjena antipiretika, da ima što manje odjeće i boravak u ohlađenoj prostoriji. U liječenju šećerne bolesti, dijabetesa insipidusa i Addisonove bolesti prevencija dehidracije je liječenje osnovne bolesti. Ukoliko se tekućina ne može uzimati na usta ili se radi o većem i dugotrajnom gubitku potrebno je tekućinu nadoknaditi infuzijskim otopinama.

Medicinsku pomoć potrebno je potražiti kada se pojave znakovi teške dehidracije ili kada osoba nije u mogućnosti adekvatno nadoknaditi gubitak tekućine. Ukoliko osoba ima znakove dehidracije kao što su ekstremna žeđ, izrazito smanjeno mokrenje, vrtoglavica, konfuzija, suha koža, ubrzan puls i nizak krvni tlak, to može ukazivati na ozbiljno kliničko stanje i zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju. Djeca i starije osobe imaju povećan rizik od dehidracije, osobito u slučaju povraćanja i proljeva, te ukoliko se primjete simptomi i znakovi dehidracije, uključujući letargiju, suha usta, smanjeno mokrenje ili prestanak mokrenja, potrebno je odmah potražiti liječničku pomoć. Osobe izložene ekstremnim vrućinama ili intenzivnoj tjelesnoj aktivnosti, što može povećati gubitak tekućine i elektrolita, ukoliko osjećaju slabost, vrtoglavicu, mučninu i ne dolazi do poboljšanja unatoč unosu tekućine, trebaju potražiti medicinsku pomoć.

Liječenje hipovolemije uključuje procjenu hipovolemije i liječenje temeljnog uzroka, prepoznavanje poremećaja elektrolita i acidobazične ravnoteže te procjenu i liječenje deficita volumena što sve utječe na izbor tekućine i brzinu kojom se treba primijeniti. Terapija uključuje i primjenu antiemetika za liječenje povraćanja, prestanak uzimanja diuretika i kontrolu krvarenja. U nadoknadi volumena primjenjuju se zamjenske tekućine, kristaloidne otopine (s različitim koncentracijama natrija, klorida i kalcija), koloidne otopine (otopine albumina, dekstran, želatina) i krvni proizvodi (koncentrirani eritrociti i nadomjesci krvi). Izbor nadomjesne tekućine ovisi o vrsti tekućine koja je izgubljena. Nadoknada volumena obično se započinje izotoničnom kristaloidnom otopinom (0,9% natrijev klorid ili fiziološka otopina). Iako se koloidnim otopinama može postići brza ekspanzija plazme randomizirana ispitivanja i meta-analize nisu utvrdile značajnu kliničku dobrobit, a neke starije studije sugeriraju i moguću štetu. Ranije se mislilo da primjena albumina može spriječiti dilucijsku hipoalbuminemiju koja se može dogoditi kod primjene izotonične kristaloidne otopine i prevenirati plućni edem, ali to u kliničkoj praksi nije dokazano. Količinu i brzinu i nadoknade tekućine treba individualno procijeniti ovisno o uzroku i brzini gubitka tekućine, procijenjenom ukupnom deficitu, elektrolitskim poremećajima i predviđenim budućim gubicima. Tijekom nadoknade volumena tekućine potrebno je kontinuirano pratiti kliničke parametre uključujući frekvenciju srca, krvni tlak, izlučivanje urina, turgor kože, sluznice i mentalni status te procjenjivati učinkovitost nadoknade. Može biti korisno i praćenje laboratorijskih parametara uključujući natrij u urinu i laktate (ukoliko je natrij u urinu niži od 15 mmol/L treba dati više tekućine, što se ne odnosi na bolesnike sa zatajenjem srca i cirozom jetre). Bolesnici sa specifičnim uzrocima hipovolemije zahtijevaju i posebno liječenje (trauma, sepsa, akutni pankreatitis, kronična bolest jetre, dijabetička ketoacidoza i hiperosmolalno stanje).

Bez obzira na uzrok dehidracije, ukoliko je prisutna ozbiljna klinička slika, potrebno je provesti medicinsku procjenu, utvrditi stupanj dehidracije i osigurati adekvatnu obradu i terapiju, uključujući intravensku nadoknadu tekućine, te ukoliko je potrebno, i elektrolita, kao i uzročno liječenje kako bi se spriječile moguće ozbiljne posljedice kao što su ishemijske ozljede i stanje šoka s multiorganskim zatajenjem.

Rana dijagnoza hipovolemije i pravilno liječenje, kao i utvrđivanje uzroka i liječenje osnovne bolesti mogu uspostaviti euvolemiju i adekvatnu perfuziju tkiva i spasiti život bolesnika. U starijih odraslih osoba s nizom komorbiditeta klinički znakovi su manje specifični te pogoršanje općeg stanja, gubitak na tjelesnoj masi, povišen omjer BUN/kreatinin, hipernatrijemija i niska koncentracija natrija u urinu treba pobuditi sumnju na hipovolemiju.