Akne

Akne (acne vulgaris) jedna su od najčešćih bolesti kože koja zahvaća oko 80 % osoba u adolescentnoj dobi, a nerijetko se nalazi i u odraslih. Radi se o kroničnoj upalnoj bolesti koja većinom zahvaća lice (99 % bolesnika), a nešto rjeđe leđa (60 %) i presternalnu regiju (15 %). Klinička slika može varirati od tek nekoliko komedona do teških oblika bolesti s papulopustulama, upalnim nodusima i fistulama. Prema vrsti eflorescencija i težini kliničke slike, suvremena klasifikacija akne obuhvaća nekoliko kliničkih oblika. Najblaži oblik bolesti je acne comedonica koja se nalazi pretežno na licu, a prevladavaju otvoreni i zatvoreni komedoni. U srednje teškom obliku bolesti, acne papulopustulosa, uz komedone se nalaze i upalne promjene – papule i pustule, a osim lica mogu biti zahvaćena leđa i prsa. Acne nodularis / acne coglobata najteži su oblici bolesti gdje se uz papulopustule nalaze manji (0,5 – 1,0 cm) te veći (>1,0 cm) nodusi, apscesi te fistule, a zaostaju atrofični ožiljci i keloidi. Osim na licu, leđima i prsima, o ovom obliku bolesti promjene se mogu naći na rukama, glutealnoj regiji te na vlasištu.

U etiopatogenezi bolesti sudjeluje više čimbenika koji uključuju hiperplaziju lojnica i pojačano lučenje loja, poremećaj keratinizacije u folikulu, proliferaciju Propionibacterium acnes te upalu i imunološki odgovor.

Odabir liječenja ovisi o težini i trajanju bolesti, rezultatima prethodnog liječenja te sklonosti nastanku ožiljaka i postinflamatornih hiperpigmentacija. Vrlo je važno pravodobno započeti liječenje te odabrati ispravnu terapijsku metodu kako bi se ublažili simptomi bolesti, skratilo trajanje akne, spriječile komplikacije poput ožiljaka te spriječio recidiv bolesti. Ispunjavanjem zadanih ciljeva liječenja značajno se poboljšava kvaliteta života bolesnika s aknama.

Općenito, blaži oblici bolesti liječe se lokalnom terapijom, dok se sustavna terapija primjenjuje u srednje teškim i teškim oblicima akne. Pri tome se najbolji rezultati postižu kombinacijom različitih terapijskih opcija kako bi se djelovalo na što više različitih etiopatogenetskih čimbenika.

Kada je riječ o lokalnoj terapiji, prvi izbor za gotovo sve bolesnike s aknama (osim onih koji se liječe sustavnim retinoidima) jest primjena lokalnih retinoida, bilo samostalno ili u kombinaciji s drugom lokalnom i/ili sustavnom terapijom. Taj stav podržavaju sve vodeće smjernice za liječenje akne, uključujući one Europskog dermatološkog foruma i Američke akademije za dermatologiju, a koje se temelje na rezultatima relevantnih istraživanja te konsenzusa članova ekspertnih grupa koje čine vodeći stručnjaci iz tog područja.

LOKALNI RETINOIDI

Koje su prednosti lokalnih retinoida pred drugim oblicima lokalne terapije za akne?

Lokalni retinoidi su molekule koje se u izvornom obliku ili nakon metaboličke konverzije vežu na nuklearne receptore – receptore retinoične kiseline (RAR) i retinoične X receptore (RXR) – te potiču transkripciju odgovarajućih gena i izazivaju specifične biološke odgovore. U retinoide prve generacije spadaju retinol, tretinoin i izotretinoin, dok su retinoidi druge generacije tazaroten i adapalen. Njihov učinak temelji se na komedolitičkom i protuupalnom učinku, a također pojačavaju prodiranje u kožu drugih lokalnih pripravaka.

 

Antikomedogeni i komedolitički učinak

Osnovna prednost lokalnih retinoida pred drugim terapijskim opcijama za akne jest u njihovom djelovanju na primarne lezije u akne – mikrokomedone. Mikrokomedoni su klinički nevidljive lezije iz kojih se razvijaju otvoreni i zatvoreni komedoni te potom upalne lezije – papule, pustule i nodusi. Nadalje, lokalni retinoidi djeluju komedolitički na vidljive komedone. Taj učinak temelji se na činjenici da lokalni retinoidi normaliziraju deskvamaciju keratinocita smanjujući njihovu proliferaciju i potičući njihovu diferencijaciju.

 

Protuupalni učinak

Često se susrećemo s netočnim mišljenjem kako su lokalni retinoidi indicirani samo za liječenje acne comedonica jer imaju samo komedolitički učinak. Naime, retinoidi djeluju i protuupalno, interferirajući s brojnim mehanizmima upalnog odgovora, uključujući blokadu Toll-like receptora (TLR) te sprječavanje migracije leukocita i aktivacije transkripcijskog čimbenika AP-1 (aktivator proteina-1). Stoga lokalni retinoidi djeluju i na upalne lezije u akne. Nadalje, valja naglasiti kako je prema novijim shvaćanjima upala subklinički prisutna i u primarnim lezijama u aknama, a ne samo kao završni patogenetski događaj prilikom stvaranja upalnih lezija. Pokazalo se da je IL-1α (interleukin-1α) vrlo izražen u perifolikularnom tkivu primarnih lezija, a djeluje proupalno i pridonosi hiperkeratinizaciji.

 

Utjecaj lokalnih retinoida na sekundarne lezije u aknama

Osim na primarne lezije u akne, retinoidi ublažavaju i sekundarne lezije, uključujući ožiljke i hiperpigmentacije. Ožiljci su rezultat neravnoteže između degradacije i sinteze dermalnog matriksa, a taj proces u najvećoj mjeri reguliraju matriks-metaloproteinaze (MMP). Pokazalo se da lokalni retinoidi reguliraju aktivnost MMP-a, pa time ublažavaju ožiljke, koji često predstavljaju veliki terapijski problem u tih bolesnika. Utjecaj na hiperpigmentacije temelji se na inhibiciji transfera melanosoma u keratinocite te na ubrzavanju obnove stanica u epidermisu.

 

Lokalni retinoidi su izvrsna terapija održavanja za akne

Nakon postizanja zadovoljavajućeg rezultata liječenja indukcijskom terapijom, u svih je bolesnika potreba dugotrajna terapija održavanja, a izbor terapije i duljina provođenja ovisi o težini prethodne bolesti. Lokalni retinoidi su izvrsna terapija održavanja u svih bolesnika jer djeluju na mikrokomedone, koji su prekursori komedona i upalnih lezija, a pri tome ne izazivaju bakterijsku rezistenciju kao što je to slučaj prilikom dugotrajne primjene lokalnih antibiotika.

 

Tolerancija lokalnih retinoida

Iskustva pokazuju kako neki liječnici izbjegavaju primjenu lokalnih retinoida zbog njihova iritacijskog potencijala. Naime, retinoidi mogu izazvati lokalni iritativni dermatitis (tzv. retinoični dermatitis), koji se manifestira kao eritem, deskvamacija i osjećaj peckanja ili žarenja. Rizik za pojavu retinoičnog dermatitisa ovisi o vrsti i koncentraciji retinoida, učestalosti aplikacija, količini apliciranog preparata, stanju zaštitne barijere kože, dodatnoj lokalnoj terapiji i obliku lijeka (krema ili gel). Ipak, ta nuspojava ne bi smjela biti razlog za izbjegavanje primjene lokalnih retinoida jer se iritacija može izbjeći ispravnom primjenom lijeka i dobrom edukacijom bolesnika. Bolesnike valja upozoriti da se radi o blagoj do umjerenoj iritaciji ograničenoj na epidermis koja obično traje oko 1 – 2 tjedna, a zatim se povlači. Naime, lokalni retinoidi normaliziraju deskvamaciju keratinocita pa tijekom prva dva tjedna dolazi do smanjene kohezije korneocita, a nakon „preslagivanja“ korneocita normalizira se deskvamacija i iritacija se povlači. Klinička istraživanja pokazuju da adapalen ima najmanji iritacijski potencijal među svim lokalnim retinoidima, što potvrđuju ne samo objektivna mjerenja nego i iskustvo bolesnika. Osjetljivost kože podjednako kao i vrsta i koncentracija retinoida utječe na sklonost iritativnom dermatitisu. Stoga sve bolesnike, a poglavito one s osjetljivom kožom, valja savjetovati da primjenjuju lokalne retinoide u takom sloju i to prvih 1 – 4 tjedna svaki drugi dan, a tek potom svaki dan. Za osobe s osjetljivom kožom dolazi u obzir i kratkotrajna primjena lokalnog retinoida u početku liječenja (tzv. short contact therapy) pri čemu se preparat tijekom prvih nekoliko dana ispere 30 – 60 min nakon aplikacije. Vrlo je važno očuvati zaštitnu epidermalnu barijeru kože, što podrazumijeva pranje kože sindetima i čišćenje blagim sredstvima, dok primjena antibakterijskih sapuna može značajno pogoršati kliničku sliku i povećati rizik za iritaciju lokalnom terapijom. Nadalje, istodobno valja primjenjivati „lagane“, hidratantne kreme koje nemaju komedogeni učinak.

Zaključak

Zaključno, lokalni retinoidi zbog svojeg antikomedogenog, komedolitičkog i protuupalnog učinka te ublažavajućeg učinka na ožiljke i hiperpigmentacije, predstavljaju prvi izbor u liječenju gotovo svih bolesnika s aknama te su izvrstan izbor za terapiju održavanja. Pri tome se prednost daje adapalenu zbog njegova slabijeg iritacijskog potencijala u odnosu na ostale lokalne retinoide.

Reference
  1. 1. Beckenbach L, Baron JM, Merk HF, Löffler H, Amann PM. Retinoid treatment of skin diseases. Eur J Dermatol 2015;25(5):384-91.
  2. 2. Dreno B, Gollnick HP, Kang S, Thiboutot D, Bettoli V, Torres V, Leyden J; Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. Understanding innate immunity and inflammation in acne: implications for management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29(Suppl 4):3-11.
  3. 3. Dressler C, Rosumeck S, Nast A. How much do we know about maintaining treatment response after successful anti-acne therapy? Systematic review on the efficacy and safety of anti-acne maintenance therapy. Dermatology 2016;232:371–80.
  4. 4. Gollnick HP. From new findings in acne pathogenesis to new approaches in treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29 Suppl 5:1-7.
  5. 5. Ioannides D, Rigopoulos D, Katsambas A. Topical adapalene gel 0.1% vs.isotretinoin gel 0.05% in treatment of acne vulgaris: a randomized open-label clinical study. Br J Dermatol 2002;47:523-7.
  6. 6. Leccia MT, Auffret N, Poli F, Claudel JP, Corvec S, Dreno B. Topical acne treatment in Europe and the issue of antimicrobial resistance. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015;29():1485-92.
  7. 7. Leyden JJ. A review of the use of combination therapies for the treatment of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2003;49:200-208.
  8. 8. Leyden JJ, Shalita A, Thiboutot D. Topical retinoids in inflammatory acne: a retrospective, investigator-blinded, vehicle-controlled, photographic assessment. Clin Ther 2005;27(2):216-224.
  9. 9. Nast A, Dréno B, Bettoli V, Bukvic Mokos Z, Degitz K, Dressler C et al. European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne – update 2016 – short version. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016;30.1261-8.
  10. 10. Tan JK, Bhate K. A global perspective on the epidemiology of acne. Br J Dermatol 2015;172(Suppl 1):3-12.
  11. 11. Taylor M, Gonzales M, Porter R. Pathways of inflammation: acne pathopgysiology. Eur J Dermatol 2011;21(3):323-33.
  12. 12. Verschoore M, Poncet M, Czernielewski J, Sorba V, Clucas A. Adapalene 0.1% gel has low skin- irritation potential. J Am Acad Dermatol 1997;36(6 Pt 2): S104-9.
  13. 13. Zaenglein AL, Pathy AL, Schlosser BJ, Alikhan A, Baldwin HE, Berson DS et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2016;74(5):945-73.
  1. Akne
  2. LOKALNI RETINOIDI
  3. Zaključak