Uloga ultrazvuka u dijagnostici i praćenju liječenja upalnih reumatskih bolesti

U današnje vrijeme svjedoci smo razvoja i bolje dostupnosti radioloških pretraga u mnogim poljima medicine. Reumatologija je jedna od grana medicine gdje veliku važnost imaju radiološke pretrage. One nam omogućuju otkrivanje bolesti u ranoj ili vrlo ranoj fazi dok još nisu prisutne ireverzibilne promjene na zglobovima. Ireverzibilne promjene na kostima su u prošlosti bile dio klasifikacijskih kriterija za reumatološke bolesti (nalazi erozija i subluksacija na više razina na RTG-u šaka kod reumatoidnog artritisa ili znakovi ankiloze i/ili erozija sakroilijačnih zglobova i kralježnice kod AS-a). U današnje vrijeme ovakve promjene upućuju na uznapredovale faze bolesti i cilj je reumatologa to prevenirati.

Današnja klinička praksa zahtjeva rano ili vrlo rano otkrivanje bolesti. Najranija faza je pretklinička faza koju susrećemo kad su pacijenti upućeni reumatologu jer imaju pozitivna protutijela kao što su reumatoidni faktor, anti-CCP i/ili anti-nuklearna protutijela te imaju nespecifične simptome kao što su umor ili ukočenost šaka bez sinovitisa.

Kada će bolest prijeći iz te pretkliničke faze u subkliničku (patološki nalazi na radiološkim pretragama, ali bez kliničkih simptoma) ili kliničku fazu je još nejasno. U tome nam pomažu radiološke pretrage od kojih se izdvajaju magnetska rezonanca (MR) i ultrazvuk kao repetitivne i neštetne pretrage visoke specifičnosti i senzitivnosti. One mogu otkriti i subkliničke sinovitise, entezitise i tenosinovitise.

MR je najdetaljnija dostupna pretraga lokomotornog sustava koja u upalnim reumatskim bolestima može opisati osteitis (upalu kosti), tendinitis (upalnu u i oko tetive), sinovitis (zadebljanje i upalni proces u zglobnoj ovojnici ili ovojnici tetive), erozije kosti, daktilitis (zadebljanje cijelog prsta), entezitis (upalnu hvatišta tetive), izljeve u zglobu ili u burzama oko zgloba (burzitis). Posebnu važnost MR-a imamo u diferencijaciji između upalne i mehaničke križobolje te kod sakroileitisa.

Klinički oblik reumatoloških bolesti može biti monoartritis ili oligoartritis (zahvaćanje 5 ili manje zglobova) i/ili upalna križobolja i/ili entezitis i tada je još moguće napraviti MR različitih lokalizacija, no kada je simptomatologija na više zglobnih etaža kao u poliartritisu, entezitisu različitih lokalizacija MR je nepraktičan jer zahtjeva obradu puno različitih segmenata što produžava vrijeme trajanja pretrage. Korištenje MR-a za praćenje bolesti u godišnjim intervalima ili u slučaju pogoršanja također se pokazalo teško izvedivim u kliničkoj praksi.

Ultrazvuk lokomotornog sustava rutinski se koristi u dijagnostičke svrhe. Ultrazvuk u dijagnostici i praćenju liječenja reumatoloških bolesti znatno se razvija unatrag 10 godina pogotovo skeniranjem zglobova u power doppler modalitetu (PD) koji detektira kretanje u malim krvnim žilama koje se nalaze u upalno promijenjenoj sinoviji (neovaskularizacija). Skeniranje pacijenata samo u sivoj skali (B modu) može dati odgovore o anatomiji i osnovnoj patologiji zglobova i tetiva, ali samo skeniranjem u PD modu možemo analizirati aktivnost u upalnoj bolesti. Aktivnost neovaskularizacije mjeri se semikvantitativnom skalom ovisno o tome koliko je sinovije aktivno na PD skali, ako je zahvaćeno samo jedno ili dva mjesta onda je aktivnost +, ako je zahvaćeno do 50 % sinovije oko zgloba onda je ++, a ako je zahvaćeno više od 50 % cirkumferencije sinovije govorimo o PD+++. Razvojem ultrazvučnih sondi visoke frekvencije (12, 15, 18 MHz) te razvojem manjih sondi koje se mogu koristiti za male zglobove šaka i stopala mnoge studije su potvrdile izrazitu senzitivnost u dokazivanju sinovitisa, tenosinovitisa i entezitisa. Korištenje ultrazvuka u reumatološkim bolestima je sada toliko rašireno da se često koristi kovanica da je on „stetoskop reumatologa“.

Pitanje je vrijednosti podataka ultrazvuka zglobova koji je napravljen samo u B modu i kojeg donose pacijenti kod reumatološkog pregleda. Zato reumatolog ponekad indicira ponovni ultrazvuk istog zgloba, ali koristeći i evaluaciju upalne aktivnosti preko PD moda.

Ultrazvučni pregled uz kvalitetnu interpretaciju ultrazvučnog nalaza odlična je nadopuna kliničkom pregledu te nas usmjerava ka pravoj dijagnozi npr.: hipertrofični sinovitis uz prisutnost neovaskularizacije (power doppler pozitivan nalaz) usmjerava nas mogućoj dijagnozi reumatoidnog artritisa dok zahvaćanje enteza bez veće proliferacije sinovije i signala neovaskularizacije može govoriti u prilog dijagnoze spondiloartritisa ili osteoartritisa. Važno je naglasiti da je ultrazvučni nalaz deskriptivan te se ne može koristiti za definitivno postavljanje dijagnoze.

Nalaz ultrazvuka je ušao u klasifikacijske kriterije reumatske polimialgije (ACR-EULAR iz 2012) gdje se prisustvo subakromijalnog burzitisa i tenosinovitisa oko duge glave bicepsa nadlaktice te trohanteralni burzitis ili burzitis iliopsoasa u području kuka validira dodatnim bodom.

Najčešće ciljane regije kod obrade reumatoidnog artritisa su šake i stopala. U tom području nalazimo više od 30 sinovijalnih zglobova u malom prostoru (ručni zglobovi, MCP, PIP etaža, nožni zglobovi, MTP etaža…). Pregled tetiva ekstenzornog i fleksornog kompartmenta na šakama kao i prednjeg, medijalnog i lateralnog dijela stopala također je dio rutinskog pregleda. Zahvaćanje enteza na stopalima u području Ahilove tetive i plantarne fascije nisu karakteristične za RA već za spondiloartropatije ali su dio rutinskog pregleda.

Iako je pregled vremenski zahtjevan mnoštvo je patoloških supstrata koji se mogu pronaći. Izljev u zglobu ili oko tetiva te sinovijalna hipertrofija oko zgloba ili oko tetive mora se diferencirati te se ovisno o tome opisuje eksudativna, hipertrofična ili kombinirana komponenta upale u sinovitisu i tenosinovitisu. PD skala nam govori o aktivnosti neovaskularizacije što bi odgovaralo upalnim promjenama. Hipertrofija sinovije ne može potpuno nestati tijekom liječenja reumatske bolesti ali PD signal može nestati pa se praćenjem istog može govoriti o uspješnosti liječenja. Strukturna oštećenja kao što su erozije kortikalisa kostiju, gubitak hrskavice i rupture tetiva trebaju se evidentirati i objasniti pacijentu da postoji mogućnost da neće povratiti funkcionalnost koju je imao prije bolesti. Prisutnost ovakvih promjena je i faktor za lošiju prognozu, pogotovo ako se javlja u osoba do 30 godine života. Upala zgloba kuka (koksitis) je također faktor loše prognoze i kada se dogodi u mlađe osobe, postoji preporuka brzog prelaska na liječenje biološkim lijekovima jer koksitis može dovesti do potrebe za endoprotezom kuka te posljedično uzrokuje značajnu onesposobljenost pacijenta. Svakako treba naglasiti da ne smijemo zanemariti glavicu pete metatarzalne kosti gdje se javljaju prve erozije, potom erozije u području ulnarnog stiloida i glave druge metakarpalne kosti na mjestu hvatišta kolateralnih ligamenata. Potrebno je dodatnu pažnju posvetiti afekciji šestog ekstenzornog kompartmenta šake (tenosynovitis extensor carpi ulnaris) gdje znaju početi prve promjene kod reumatoidnog artritisa.

Za razliku od reumatoidnog artritisa gdje je osnovna patologija sinovitis, kod svih vrsta spondiloartropatija (ankilozantni spondilitis, psorijatični artritis, enteropatski artritis, reaktivni artritis, nediferencirani spondilartritis…) entezitis je najčešće prvi i najizraženiji simptom. Enteza je mjesto pripoja tetive za kost i važno ju je pregledati i u PD skali jer je neovaskularizacija češća kod upalnih bolesti nego kod kroničnih promjena tetiva po tipu sindroma prenaprezanja. U praksi se PD signal može naći samo u 30 do 50 % entezitisa a dosta ovisi o kvaliteti uređaja i iskustvu ispitivača.

Dokazano je da ultrazvuk otkrije puno više entezitisa nego klinički pregled te se vjerojatno radi o entezitisu u subkliničkoj fazi upale. Najčešća mjesta entezitisa su plantarna fascija, lateralni epikondil lakta i Ahilova tetiva. Od ostalih nalaza u spondiloartropatijama nalazimo i sinovitise, burzitise, erozije ili entezofite te tenosinovitise. I za njih, kao i za entezitise, vrijedi da signal u PD modu upućuje ka reumatološkom spektru dijagnoza. Hipertrofija sinovije i aktivnost PD-a nisu tako izražene kao u reumatoidnom artritisu.

Zaključno, ultrazvuk se koristi u procesu dijagnostike upalnih reumatskih bolesti jer može napraviti distinkciju između artralgija i artritisa te kod praćenja aktivnosti bolesti korištenjem PD modaliteta skeniranja. Pitanje je vrijednosti podataka ultrazvuka zglobova koji je samo u B modu (siva skala) i kojeg donose pacijenti kod reumatološkog pregleda. Zato reumatolog ponekad indicira ponovni ultrazvuk istog zgloba ali koristeći i evaluaciju upalne aktivnosti preko PD moda.