Uloga antagonista mineralokortikoidnih receptora kod bolesnika s arterijskom hipertenzijom

Arterijska hipertenzija pogađa više od milijardu ljudi diljem svijeta te značajno doprinosi morbiditetu i mortalitetu.

Antihipertenzivni lijekovi prvog izbora uključuju ACE-inhibitore, blokatore angiotenzinskih receptora, blokatore kalcijevih kanala i diuretike. Međutim, dio bolesnika ostaje s nedovoljno kontroliranim krvnim tlakom. Razlozi za ne-postizanje ciljnih vrijednosti krvnog tlaka su različiti: od nepridržavanja higijensko dijetetskih mjera bolesnika, nedovoljne adherencije, neadekvatnog doziranja lijeka, neovisno o tome prima li bolesnik monoterapiju ili  kombinaciju lijekova. Među bolesnicima koji imaju nereguliranu hipertenziju, dio bolesnika ima rezistentnu hipertenziju.

Rezistentna hipertenzija definira se kao povišeni krvni tlak unatoč uzimanju tri ili više različitih grupa lijekova za snižavanje krvnog tlaka u maksimalno podnošljivim dozama, od kojih je jedan diuretik. Potrebno je naglasiti da je pri tome potrebo isključiti sve druge razloge loše regulacije krvnog tlaka, prvenstveno  lošu adherenciju na terapiju, jer tada se radi o pseudo-rezistentnoj hipertenziji.

Smatra se da je prevalencija rezistentne hipertenzije 10-20% u općoj populaciji bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Važno je naglasiti da u skupini bolesnika s rezistentnom hipertenzijom se sekundarni uzroci hipertenzije pojavljuju čak u 10-20% bolesnika, što je značajno više nego u općoj populaciji hipertoničara, stoga je traganje za sekundarnim uzrocima u skupini bolesnika s rezistentnom hipertenzijom izuzetno važno u terapijskom i prognostičkom smislu.

Kad se utvrdi postojanje rezistentne hipertenzije, povrh trojne antihipertenzivne terapije važno je uvesti u terapiju i antagoniste mineralokortikoidnih receptora (MRA). MRA predstavljaju bitnu terapijsku opciju jer oni djeluju tako što blokiraju vezanje aldosterona na mineralokortikoidne receptore u distalnim tubulima bubrega, što dovodi do povećanog izlučivanja natrija i vode te zadržavanja kalija, što za posljedicu ima sniženje sistemskog krvnog tlaka.

Osim renalnih efekata, MRA djeluju i izvan bubrega: smanjuju fibrozu miokarda i vaskularnu hipertrofiju čime su važni saveznici u liječenju srčanog zatajivanja te poboljšavaju funkciju endotela. Blokiranjem štetnih učinaka aldosterona kod hipertenzivnih bolesnika kao što su zadržavanje natrija i vode, hipokalemije, fibroze srca i krvnih žila, povišeni oksidativni stres i proupalno djelovanje, u konačnici dovodi do smanjenja ukupnog kardiovaskularnog rizika. Također, ne manje važan je učinak na smanjenje hipertrofije lijeve klijetke čime se smanjuje rizika od fibrilacije atrija i zatajivanja srca, poboljšava ishode u srčanom popuštanju i smanjuje progresiju renalne insuficijencije jer dovodi do smanjenja albuminurije, posebno kod bolesnika sa šećernom bolesti. To se dugoročno odražava na smanjenu potrebu za hospitalizacijom.

Zbog svoje sposobnosti da uzrokuje hiperkalijemiju, posebno u kombinaciji sa drugim RAS inhibitorima, ograničeno je davanje MRA kod  pacijenta koji imaju smanjenu bubrežnu funkciju.

U slučajevima kad pacijent ima klirens kretinina <30 mL/min, terapija antagonistima MRA je kontraindicirana.

Kod bolesnika s umjerenim oštećenjem bubrežne funkcije i klirensom kreatinina od 30- 60ml/min treba započeti liječenje s najnižom dozom lijeka i važno je  pratiti serumske razine elektrolita, posebice kalija kao i funkciju bubrega te dozu prilagođavati ovisno o vrijednostima kalija u serumu.

Kad je kalij iznad 6 mmol/l, MRA se isključuje iz terapije i može se ponovno uvesti tek kada je razina kalija u serumu ispod 5,0 mmol/l, ponovno se uvodi u najnižoj dozi, svaki drugi dan.

Kod bolesnika s blagim oštećenjem bubrega nije potrebno smanjivati dozu lijeka, ali praćenje kalija i kreatinina i dalje je nužno.

Prva kontrola kod svih bolesnika je unutar 1–2 tjedna nakon uvođenja terapije, zatim svaka 2–3 mjeseca.

Na tržištu su dostupne tri skupine MRA: aldosteron, eplerenon i finerenon.

Pored hiperkalijemije, neželjena djelovanja spironolaktona odgovaraju njegovim anti-androgenim djelovanjima pa tako muški pacijenti mogu razviti ginekomastiju i impotenciju zbog pretvaranja testosterona u estradiol, a kod žena je moguće razviti hirzutizam i poremećaj ciklusa.

Eplerenon je najčešće korišten antagonista MRA, jer se bolje podnosi i nema izražena anti-androgena neželjena djelovanja koja su vidljiva kod spironolaktona. Doza eplerenona u kod bolesnika s rezistentnom hipertenzijom ide od 25 do čak 200 mg/dnevno te su nekad potrebne i dvije doze na dan kako bi se došlo do željenih vrijednosti krvnog tlaka.

Finerenon je novi selektivni antagonosti MRA i prema studijima čini se kao obećavajući lijek u liječenju rezistentne hipertenzije posebno kod dijabetičara s bubrežnim zatajivanjem.

Osim rezistentne hipertenzije, MRA su terapija izbora arterijske hipertenzije kod primarnog hiperaldosteronizma. Blokiranjem učinaka aldosterona, dolazi do brze normalizacije kalija i smanjenja krvnog tlaka, a dugoročno se smanjuje rizik od kardiovaskularnih komplikacija.

Također se koriste kod hipertenzije udružene s kroničnom bubrežnom bolesti, osobito kod bolesnika s proteinurijom, gdje MRA mogu usporiti progresiju bolest i kod liječenja hipertenzije usljed srčanog popuštanja sa smanjenom ejekcijskom frakcijom.

Također su i lijek izbora za liječenje hipertenzije kod bolesnika sa šećernom bolesti i albuminurijom ili proteinurijom.

Antagonisti mineralokortikoidnih receptora zauzimaju sve važnije mjesto u liječenju arterijske hipertenzije, osobito kod rezistentnih oblika bolesti te kod komorbidnih stanja poput srčanog popuštanja, bubrežnog zatajivanja i dijabetičkih bolesnika s albuminurijom. Njihovo djelovanje nije samo antihipertenzivno, već i kardioprotektivno i nefroprotektivno. Uvođenje MRA terapije mora biti individualizirano i pažljivo praćeno radi mogućih nuspojava, s posebnim naglaskom na redovitu kontrolu elektrolita i bubrežne funkcije.