Trudnoća i hipertireoza

Hipertireoza podrazumijeva prisustvo visokih vrijednosti hormona štitnjače zbog povećane sinteze i sekrecije. Tireotoksikoza može biti rezultat hipertireoze, ali i isplavljivanja hormona iz štitnjače kod tireoiditisa ili prekomjernog uzimanja hormona štitnjače.

Tijekom trudnoće moguće je povećanje veličine štitnjače do 15%. U prvom trimestru TSH je uglavnom unutar referentnog raspona, ali može biti i blaže snižen jer visoka cirkulirajuća razina hCG stimulira štitnjaču na povećanu proizvodnju hormona. Gestacijska hipertireoza kao neautoimuni prolazni poremećaj je uzrokovana visokom vrijednošću hCG koji stimulira TSH receptor zahvaljujući strukturnoj sličnosti s TSH. U ranoj trudnoći visoke vrijednosti hCG se vide kod težeg oblika jutarnjih mučnina (hiperemeze gravidarum). Estrogen povećava količinu globulina koji veže tiroksin (TBG) što povećava vrijednost ukupne razine hormona štitnjače, a FT4 ostaje unutar referentnog raspona jer nije vezan za protein. Sredinom trudnoće fetalna štitnjača počinje proizvoditi vlastite hormone.

Gravesova bolest je najčešći uzrok hipertireoze u trudnica i javlja se u 0,2% trudnoća. To je autoimuna bolest uzrokovana proizvodnjom protutijela na TSH receptor što stimulira štitnjaču na povećano stvaranje hormona. Biokemijski se Gravesova bolest potvrđuje dokazom ovih protutijela (TRAb) u 95% bolesnika. Nekontrolirana majčina hipertireoza povezuje se s fetalnom tahikardijom, malom masom za gestacijsku dob, pobačajima, preuranjenom porodu i organskim oštećenjima.

Metimazol, karbimazol i propiltiouracil su učinkoviti u liječenju hipertireoze, ali prolaze placentu i mogu dovesti u kasnoj trudnoći do fetalne hipotireoze. Upravo zbog povećanog rizika pojave defekata različitih organskih sustava kod fetusa izloženog ovim lijekovima preporuča se nakon prvog trimestra gdje je prednost na strani propiltiouracila učiniti prijelaz na metimazol/karbimazol jer postoji visoki rizik jetrenog oštećenja zabilježenog uz korištenje propiltiouracila. Najkritičniji period za izloženost ovim lijekovima je od 6-10 tjedna trudnoće. Kod prijelaza na drugi lijek potrebno je znati da je omjer konverzije za metimazol u propiltiouracil 1:20, tj. 200 mg propiltiouracila zamjenjuje 10 mg metimazola ili 15 mg karbimazola.

Cilj liječenja je održavanje majčinog FT4 u visoko normalnom do blago povišenom rasponu vrijednosti uz najmanju moguću dozu antitireoidnog lijeka. Blažu hipertireozu ne treba aktivno liječiti već samo pratiti majku i dijete. Gravesova bolest je obično blažeg tijeka u trećem trimestru trudnoće, a može se pogoršati u postpartalnom periodu. Teški oblik hipertireoze koji nazivamo tireoidnom olujom može komplicirati trudnoću, a obilježena je vrućicom, dehidracijom, proljevom, tahikardijom, šokom te u neliječenih smrtnim ishodom. Primjena radioaktivnog joda u liječenju tijekom trudnoće je zabranjena zbog mogućnosti prihvata u djetetovoj štitnjači. Ženama koje su prije trudnoće primile radiojodnu ablacijsku terapiju savjetuje se barem godinu dana čekanja do ostvarivanja trudnoće. Ukoliko medikamentozna terapija nije učinkovita i podnošljiva tireoidektomija se može planirati u drugom trimestru trudnoće.

Djecu trudnica s Gravesovom bolešću potrebno je dugotrajno pratiti, ne samo zbog potencijalnog učinka lijekova, već i zbog mogućnosti prijelaza majčinih protutijela putem placente i rizika da TRAb stimulira fetalnu štitnjaču na pojačanu proizvodnju i time dovede do fetalne hipertireoze.

Rizik neonatalne hipertireoze se može procijeniti mjerenjem majčinih vrijednosti protutijela (TRAb) u kasnoj trudnoći. Ukoliko je TRAb povišen u 20 tjednu trudnoće potrebno je ponoviti evaluaciju u 30 tjednu. Dojenje je dozvoljeno majkama koje imaju ukupnu dnevnu dozu 20 mg metimazola ili 450 mg propiltiouracila zbog vrlo malog prijenosa u mlijeko.

Liječenje hipertireoze prije, tijekom i nakon trudnoće zahtijeva timski rad ginekologa, endokrinologa i pedijatra.