Što se krije iza dijagnoze epilepsije? Pogled izvan epileptičkih napadaja

Epilepsija spada u najčešće neurološke bolesti i računa se da u svijetu 50 miliona ljudi boluje od epilepsije. Iako većina pacijenata, oko 70% ima dobro kontroliranu bolest, jedan postotak pacijenata unatoč terapiji ima učestale napadaje, s posljedično mogućim i ozljeđivanjem, što predstavlja dodatni teret. Sama epilepsija nosi i druge poteškoće, stigmatizaciju, nemogućnost obavljanja određenih poslova, kao i općenito nižu kvalitetu života.

Također treba naglasiti da je liječenje epilepsije dugotrajno, nekada doživotno, što daje dodatni teret ovoj bolesti.

U liječenju bolesnika s epilepsijom treba voditi računa i o mogućim komorbiditetima koji prate oboljele, te sukladno tome voditi računa i o adekvatnom izboru antiepileptika, uzimajući u obzir stanje bolesnika i mogućnost da određena terapija izazove ili pogorša neka stanja izvan samih epileptičkih napadaja. Prije svega tu se misli na određene psihičke i kognitivne  komorbiditete koji prate oboljele od epilepsije.

Odnos između epilepsije i psihijatrijskih poremećaja je kompleksan i odražava kombinaciju psihosocijalnih i bioloških faktora. Epilepsija još uvijek ima u društvu određene elemente krivog shvaćanja vodeći do diskriminacija i stigmatizacije oboljelih od epilepsije. Određena socijalna ograničenja kao npr. gubitak vozačke dozvole, nepredvidljivost javljanja epileptičkih napadaja, postojanje srama zbog bolesti, mogu dovesti do socijalnog povlačenja, izolacije, distresa, i gubitka samopoštovanja. U isto vrijeme  nekoliko bioloških faktora koji su karakteristični za patofiziologiju nastanaka mogu pridonijeti javljanju psihijatrijskih poremećaja. Neuroslikovne metode su pokazale postojanje mrežnih abnormalnosti uključujući zahvaćenost  limbičkih struktura u bolesnika s epilepsijom, depresijom i psihozom. Sve to ukazuje da je veza između epilepsije i psihijatrijskih poremećaja dvosmjerna što znači da ne samo pacijenti s epilepsijom imaju pojačan rizik za javljanje psihijatrijskih poremećaja, nego i pacijenti s psihijatrijskim poremećajima imaju pojačan rizik od razvoja epilepsije. To se prije svega odnosi na oboljele od depresije, psihoze, ADHD i autizma.

Uzimajući u obzir ranije spomenute činjenice postavlja se pitanje postojanja eventualno zajedničkih patofizioloških mehanizama u oboljelih od epilepsije i psihijatrijskih poremećaja. Međutim navedeni podaci su oskudni. U nekim modelima je nađen nizak nivo serotonina u genetskim generaliziranim epilepsijama. Hiperaktivacija hipotalalmo-pituitarno-adrenalne osovine i visok nivo kortizola mogu biti povezan s plastičnim promjenama u hipokampusima, kao što je smanjenje receptora gama-amino-buterične kiseline što može dovesti do učestalijeg javljanja epileptičkih izbijanja.

Konačno određeni psihijatrijski simptomi se mogu javiti vezano uz neurobiološke promjene koje se javljaju kod samih epileptičkih napadaja. Periiktalni psihijatrijski simptomi koji se javljaju neposredno prije i nakon epileptičkih napadaja mogu biti posljedica promjena u moždanoj mreži za vrijeme epileptičkih napadaja. Također promjene koje uzrokuje antiepileptička terapija kao i promjene nakon kirurškog liječenja epilepsije mogu dovesti do određenih psihijatrijskih poremećaja.

Depresija je jedan od najčešćih poremećaja koji se javlja u oboljelih od epilepsije i javlja se u 23,0% bolesnika i 2,7 puta je učestalija nego u običnoj populaciji.

Postojanje depresije u bolesnika s epilepsijom dodatno otežava liječenje i jednog i drugog poremećaja, zbog niza faktora, a dodatno može biti i otežano i zbog interakcija i nuspojava terapije.

Često puta depresija ostaje neprepoznata i neki od simptoma depresije mogu se protumačiti čak i kao epileptičke manifestacije. Stoga je od velike važnosti rano prepoznavanje postojanja depresivnih simptoma. U tu svrhu koriste se neke od ocjenskih ljestvica koje pomažu u bržoj dijagnostici depresivnih poremećaja. Jedna od tih je Neurological Disorders Depression Inventory for Epilepsy (NDDI-E), koja predstavlja dobar alat za dijagnosticiranje depresije s dobrom senzitivnošću i specifičnošću. Također od koristi mogu biti i Beck Depression Inventory II i Patient Health Questionnaire Depression scale (PHQ-9).

Anksioznost se javlja u oko 20% pacijenata oboljelih od epilepsije, u raznim oblicima, od kojih je generalizirani anksiozni poremećaj najčešći. Neki od  simptoma u sklopu anksioznosti mogu nalikovati epileptičkim manifestacijama i ponekad ih je teško razdvojiti.

Najjednostavniji test za procjenu anksioznosti je Generalized Anxiety Disordres Scale ( GAD 7). S druge strane kao vjerojatno najpouzdaniji alat koristi se Epilepsy Anxiety Survey Instrument (EASI), koji ima 18 ili kraća verzija s 8 upita i koja ima senzitivnost od 76% i specifičnost od 84% za dijagnosticiranje anksioznih poremećaja.

Pacijenti s epilepsijom često puta mogu imati i određene vrste psihotičnih poremećaja. Često puta se radi o postiktalnoj psihozi koja ima udio od 25% od svih psihotičnih poremećaja u oboljelih od epilepsije. Psihotični poremećaji mogu trajati i do par tjedana nakon samog epileptičkog napadaja i mogu biti povezani sa većim postotkom agresivnog ponašanja i suicidalnosti nego kod interiktalne psihoze. Zbog svega navedenog jako je bitno pravovremeno prepoznavanje navedenih simptoma i odgovarajući terapijski postupci.

Također sama antiepileptička terapija kao nuspojavu može imati javljanje određenih psihijatrijskih poremećaja. U literaturi se navodi da 1 od 7 oboljelih od epilepsije može imati neku vrstu psihičkih neželjenih pojava.

Poseban oprez treba imati kod nekih vrsta terapije koje mogu dovesti do pojave suicidalnih ideja ili namjera. Pojava navedenih nuspojava nije samo isključivo vezana za terapiju, ona je multifaktorijalna, ali je obično samo terapija ta na koju je moguće djelovati da bi se izbjegle navedene štetne nuspojave. Moguće da su navedene nuspojave najmanje izražene kod terapije antiepilepticima koji imaju mehanizam djelovanja koji se ogleda u blokadi Na kanala.  O tome kao i o eventualno drugim rizičnim faktorima treba voditi računa u odabiru odgovarajućeg antiepileptika.

Kognitivni status predstavlja  značajno pitanje u oboljelih od epilepsije. Razne vrste kognitivnih oštećenja mogu imati oboljeli od epilepsije i to može imati jaki utjecaj na psihosocijalno funkcioniranje, uključujući edukaciju i strukovna dostignuća, emocionalna i socijalne kompeticije i opće stanje.  Poremećaji pažnje, egzekutivnih funkcija i memorije su česti u bolesnika s epilepsijom, i po nekim studijama javljaju se u do 70% bolesnika. To može ukazivati da postoje zajednički mehanizmi koji uzrokuju kognitivna oštećenja i poremećaje pažnje kao i javljanje epileptičkih napadaja, te da epilepsija nije samo poremećaj koji dovodi do napadaja nego i određenih kognitivnih smetnji te poremećaja ponašanja.

Postoje značajne varijacije u manifestacijama i funkcionalnom utjecaju navedenih mrežnih promjena na kogniciju i pažnju. Tako se pokazalo da postoje tri tipa kognitivnih oštećenja u oboljelih od temporalne epilepsije kao najčešćeg oblika epilepsije. 1: minimalno oštećenje kognicije, 2: primarno oštećenje memorije, 3: generalizirano kognitivno oštećenje. Navedeno pokazuje razlike u predstavljanju i težini neuroanatomskih abnormalnosti mreže.

Osim navedenog, kognitivna oštećenja mogu nastati kao posljedica i samih epileptičkih napadaja, interiktalnih izbijanja u EEG-u, kao i nuspojava antiepileptičke terapije, a mogu biti dodatno izražena u skupini bolesnika s promjenama raspoloženja i ponašanja.

Intelektualna oštećenja i demencija su česti komorbiditeti u oboljelih od epilepsije. Intelektualna oštećenja se definiraju kao IQ niži od 65-75%.  Povezanost epilepsije i intelektualnih oštećenja je dvosmjerna. Djeca s epilepsijom češće imaju kognitivna oštećenja koja su posljedica ne samo nekih podležećih zajedničkih mrežnih promjena, nego vjerojatno i posljedica antiepileptičke terapije i same težine epilepsije. Također ovisno o stupnju intelektualnog oštećenja imamo  različitu učestalost epileptičkih napadaja. Učestalost epilepsije se kreće od 16% u kod blažeg stupnja intelektualnog oštećenja do učestalosti od 50% kod težih oblika intelektualog oštećenja.

Osim navedenog, bolesnici koji imaju intelektualna oštećenja i epilepsiju imaju i veću učestalost oštećenja govora, motorike, kao i gastrointerstinalnih komplikacija, reumatskih oštećenja, kao i veći rizik za razvoj moždanog udara.

Demencija koja predstavlja veliki javnozdravstveni problem i koji će u budućnosti biti i izraženiji povezana je i s epilepsijom. Veza je obostrana, tako da bolesnici s demencijom imaju veći rizik za javljanje epileptičkih napadaja, kao što i bolesnici s epilepsijom, te poglavito oni koji imaju i intelektualne poteškoće imaju češće rizik za razvoj demencije.

Rizik  za pojavu epileptičkih napadaja ovisi i o vrsti demencije i procentualno je veći u bolesnika s demencijom Lewy body (LBD), mada su vaskularna i Alzheimerova demencija učestaliji oblici demencija.

Mehanizam koji vodi do učestalijeg javljanja epilepsije u bolesnika s demencijom nije do kraja jasan, ali je vjerojatno u podlozi pojačana kortikalna ekscitabilnost posljedično pojačanom nakupljanju proteinskih produkata u moždanom parenhimu karakterističnih za demencije.

Također osobe s epilepsijom i eventualno nekim od pridruženih psihomotornih oštećenja imaju veći rizik za razvoj demencije posljedično pojačanom riziku od ateroskleroze, manjku fizičke aktivnosti i reduciranim socijalnim kontaktima.

Uzimajući u obzir sve navedeno, jasno je vidljivo da bolesnici s epilepsijom imaju brojne komorbiditete koji mogu značajno utjecati na kvalitetu života i dodatno otežavati samo liječenje epilepsije. Bitno je naglasiti da su navedene veze dvosmjerne, te da sama epilepsija može pogoršati i otežati liječenje pojedinih psihičkih i kognitivnih poremećaja.  Pravovremeno prepoznavanje navedenih poremećaja i njihovo adekvatno tretiranje od iznimne je važnosti za cjelokupno liječenje epilepsije.

Također bolje razumijevanje mehanizama kojima se povezani epilepsija i pridruženi poremećaji može dovesti do sveukupno boljeg razumijevanja samih mehanizma epilepsije, te posljedično i boljeg liječenja.