Rivaroksaban vs apiksaban u nevalvularnoj fibrilaciji atrija

Direktni antikoagulansi (DOAC-i) su značajno unaprijedili liječenje nevalvularne fibrilacije atrija (NVAF), potiskujući sada već opsoletne antagoniste vitamina K u ovoj indikaciji. Sva četiri dostupna lijeka (rivaroksaban, apiksaban, edoksaban i dabigatran) su svrstani u istu skupinu, no postoje relevantne razlike u njihovom farmakološkom profilu, doziranju, te ishodima efikasnosti i sigurnosti. U ovom članku ćemo usporediti liječenje rivaroksabanom i apiksabanom.

Rivaroksaban je direktni inhibitor faktora Xa koji je implementiran u liječenje NVAF nakon objave pivotalne ROCKET-AF studije 2011. godine u kojoj je pokazao neinferiornost u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije. U studiji nije bilo razlike u sigurnosnim ishodima, no zabilježeno je statistički značajno manje intrakranijalnih i fatalnih krvarenja u pacijenata liječenih rivaroksabanom.

Apiksaban je lijek istog mehanizma djelovanja kao i rivaroksaban. U njegovoj pivotalnoj ARISTOTLE studiji objavljenoj 2011. godine demonstrirana je superiornost apiksabana u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije te superiornost u sigurnosnim ishodima, vođenom prvenstveno značajno manjom stopom hemoragijskog moždanog udara i intrakranijalnog krvarenja.

Unatoč činjenici da je apiksaban pokazao superiornost u efikasnosti nad varfarinom, moramo istaknuti velike razlike u studijskim populacijama u ARISTOTLE i ROCKET-AF studijama. ROCKET-AF studija je obuhvatila značajno bolesniju populaciju, s višom prosječnom životnom dobi (73 vs 70 godina) i značajno višim CHA₂DS₂ score koji je iznosi 3.5 u ROCKET-AF i 2.1 u ARISTOTLE studiji. Posebno je znakovito kako je u ARISTOTLE studiji bilo 34 % pacijenata s CHA₂DS₂ score od 1, dok u ROCKET-AF nisu uopće uključivani pacijenti s tako niskim rizikom – naprotiv, gotovo trećina ROCKET-AF populacije je imala CHA₂DS₂ score 4. Dodatni nedostatak ARISTOTLE studije je jako mali broj pacijenata na reduciranoj dozi od 2x 2.5 mg – samo 4.7 % ili oko 400 pacijenata, u usporedbi s 20 % ili 1400 pacijenata u ROCKET-AF studiji.

Glavna prednost rivaroksabana je doziranje jednom dnevno. Adherencija je velik problem u starećim populacijama Europe, te je nužno smanjiti polipragmaziju koliko god je moguće. Postoje brojne studije koje pokazuju prednost doziranja jednom dnevno, a recentna meta analiza od Lopez i sur. iz 2025. godine na 95 000 pacijenata s NVAF je pokazala statistički značajno bolju adherenciju u DOAC-a koji se uzimaju jednom dnevno. Dodatna prednost u usporedbi s apiksabanom je veliki broj ispitivanih pacijenata na reduciranoj dozi u pivotalnoj studiji ROCKET-AF te visokorizični profil pacijenata u ovoj studiji.

Apiksaban je kroz brojne studije pokazao potencijalno i najpovoljniji omjer efikasnosti i posebno sigurnosti, s vrlo niskim stopama intrakranijalnog krvarenja te značajno manje gastrointestinalnog krvarenja u usporedbi s rivaroksabanom. Apiksaban je jedini smanjio mortalitet bilo kojeg uzroka u usporedbi s varfarinom u ARISTOTLE studiji.

Izlučivanje apiksabana je u manjem opsegu ovisno o bubrežnoj funkciji, tako da je i to komparativna prednost u pacijenata koji imaju kroničnu bubrežno zatajenje.

Nadalje, za razliku od rivaroksabana koji se mora uzeti uz obrok, uzimanje apiksabana ne zahtijeva navedeno.

Zanimljiva “real word” studija iz Brigham and Women’s Hospital and Sinai Health bolnice je usporedila apiksaban i rivaroksaban u 59 000 pacijenata i rezultati su bili vrlo povoljni za apiksaban – pokazana je 18 % bolja redukcija moždanog udara i 42 % redukcija gastrointestinalnog krvarenja, oba rezultata sa statističkom značajnosti.

Nema sumnje da su DOAC-i dramatično poboljšali liječenje nevalvularne fibrilacije atrija u usporedbi s antagonistima vitamina K. Ukupni zbir dosadašnjih istraživanja ide u prilog apiksabanu kao prvoj opciji u liječenju NVAF, no konačni izbor DOAC-a je vrlo minuciozan i ostaje diskrecijsko pravo kliničara koji propisuje lijek. U svakodnevnom kliničkom radu je vrlo važno poznavati prednosti i mane svih DOAC-a, a s obzirom na dugotrajno liječenje ovih pacijenata vrlo je korisno imati arsenal od 4 kvalitetna lijeka koji su dokazano efikasni i sigurni u liječenju NVAF.