Psihotrauma, disocijacija i psihotični simptomi: između kategorija i kontinuuma

Psihotrauma se u kliničkom radu pojavljuje češće nego što je formalno prepoznata kroz dijagnostičke sustave. Dijagnostički sustavi razvrstavaju poremećaje u odvojene, jasno definirane skupine – anksiozne, depresivne, psihotične i disocijativne – ali u stvarnom kliničkom radu s pacijentima ti fenomeni se često isprepliću.

Ovdje, u ovom tekstu, polazimo od pretpostavke da trauma ne djeluje samo kao jedan od uzroka, nego kao način na koji se iskustvo organizira. U tom kontekstu disocijacija zauzima centralno mjesto jer povezuje traumatska iskustva s nizom simptoma, uključujući i psihotične, a kliničaru omogućuje da razmotri simptome u širem kontekstu te dobije precizniji i humaniji uvid.

Ova pretpostavka ne odbacuje postojeće modele, ali pokazuje njihove nedostatke i otvara prostor za širi i integrativan pristup.

U kliničkoj praksi nije rijetko da simptomi pacijenta zadovoljavaju dijagnostičke kriterije. Dijagnoza se može postaviti relativno jasno, ali ono što pacijent doživljava često ne prati tu istu logiku.

Autentično iskustvo pacijenta nije tako uredno grupirano kao što kriteriji pretpostavljaju.

U tom raskoraku počinje pitanje na koje dijagnostika sama po sebi ne odgovara: odakle simptomi dolaze i zašto se pojavljuju upravo na taj način?

Sve je više dokaza da psihotrauma, osobito razvojna i relacijska, čini zajedničku podlogu raznim psihičkim poteškoćama. Ona ne utječe samo na regulaciju emocija, nego i na način kako doživljavamo sebe i druge, smanjuje nam našu sposobnost da integriramo različita iskustva (1,2,9).

Sve je jasnije kako ne postoji jasna granica između traume, disocijacije i psihotičnih simptoma, simptomi se kod mnogih bolesnika mogu razumjeti kao kontinuum iskustva (3,4,10,11).

Dijagnoza opisuje ono što vidimo, strukturira simptome ali nam ne daje uvid kako je do toga došlo.

Stres postaje trauma kada osoba ne može podnijeti i obraditi ono što joj se događa, odnosno kada kapacitet za regulaciju i integraciju postane nedovoljan. Psiha tada ulazi u disocijaciju i fragmentira se u dijelove. Pitanje nije samo što se dogodilo, nego kakva je unutarnja reprezentacija tog događaja. Subjektivni doživljaj bespomoćnosti tu je ključan (5).

Na neurobiološkoj razini dolazi do promjene u hipotalamo-pituitarno-adrenalnoj osi, hiperreaktivnosti amigdale, te posljedično do hipofunkcije prefrontalnog korteksa i hipokampusa (1). U takvim neurobiološkim uvjetima dolazi do promjene kako se iskustvo organizira: nije mu dodijeljeno smisleno značenje niti je organizirano u vremenski kontekst, već je pohranjeno fragmentirano u različitim odjeljcima svijesti.

U toj perspektivi disocijacija nije patologija već mehanizam kojim je psiha preživjela iskustvo (6).

Psihotrauma se često pokazuje kao zajednička podloga: za anksioznost koja ne popušta i održava stalnu pripravnost na prijetnju, za depresivnost koja pokazuje osjećaj bespomoćnosti, krivnju i gubitak energije, za isprekidan san često ispunjen snovima traumatskog sadržaja, za polimorfne tjelesne simptome koji izražavaju ono što se ne može izgovoriti (9).

Ono što tim stanjima često nedostaje nije samo regulacija afekta, nego i kontinuitet iskustva (2).

U teoriji disocijaciju opisujemo kao poremećaj integracije svijesti, pamćenja i identiteta. U praksi je rjeđe tako jasna. Možemo ju vidjeti kao tipičnu prezentaciju PTSP-a, no mnogo češće vidimo kompleksnije kliničke slike. Kod osoba s traumatskim iskustvom povećava se ranjivost za daljnju fragmentaciju iskustva što dovodi do različitih kliničkih prezentacija. Posebno su ranjive osobe s poremećajima ličnosti kod kojih su prisutne prolongirane relacijske traume a vrlo često i teška traumatska iskustva.

U razgovoru i radu s pacijentima često nailazimo na fragmentirane emocionalne reakcije, kontradiktorne odgovore. Vrlo često pacijenti teško verbaliziraju iskustva a pojavljuju se i različite somatizacije koje dolaze povezano s određenim emocionalnim stanjima.

U tom smislu disocijacija nije samo obrana, nego način organizacije iskustva kada ga nije moguće držati u jednoj cjelini (6).

Povezanost između traumatskih iskustava i psihotičnih simptoma sve je bolje dokumentirana (4,11).

Tako psihotične simptome možemo razumjeti kao ekstrem istog kontinuuma iskustva, a ne kao odvojenu dijagnostičku kategoriju (10).

U određenim slučajevima, posebno kod osoba s ranim traumama, psihotični simptomi ne moraju biti samo izolirani poremećaj percepcije, već mogu predstavljati iskustvo koje ima kontekst i povijest, često povezanu s relacijskim traumama. Slušne halucinacije tada nisu slučajne već njihov sadržaj, ton i kontekst često odražava ranija iskustva, osobito ona obilježena prijetnjom ili emocionalnim zanemarivanjem (3,7).

Fragmentirani dijelovi iskustva tada se ne doživljavaju kao vlastiti, već kao nešto izvanjsko, kao glas nekog drugog.

Ovakav pristup ne negira biološke aspekte psihotičnih poremećaja, već ih nadopunjuje. Simptomi tako mogu imati značenje i funkciju u kontekstu životnog iskustva.

Dodatno, dezorganizirana privrženost i rana relacijska trauma povećavaju ranjivost kroz narušenu regulaciju emocija i otežanu integraciju iskustva (8).

Pacijentica u četrdesetima javila se zbog anksiozno depresivne simptomatike i slušnih obmana. U početku su simptomi djelovali kao izolirani psihotični fenomen, bez jasne povezanosti s njezinim životnim kontekstom.

Tijekom terapijskog rada postalo je jasno da se javljaju u situacijama interpersonalnog stresa i nose emocionalni naboj sličan ranijim iskustvima ponižavanja i zanemarivanja.

Simptomi nisu nestali odmah, ali su postali razumljiviji pacijentici, a time i manje preplavljujući.

Takvi primjeri pomiču fokus s pitanja „što nije u redu“ prema pitanju „što se ovdje pokušava izraziti“.

Farmakoterapija omogućuje stabilizaciju i smanjenje intenziteta simptoma. U praksi se koriste SSRI (prva linija liječenja – escitalopram, sertralin), SNRI, atipični antipsihotici poput paliperidona, stabilizatori raspoloženja (lamotrigin) i beta-blokatori. Kod izraženijih psihotičnih simptoma često se koriste i dugodjelujući oblici antipsihotika.

U većini slučajeva, farmakoterapija je važan preduvjet za psihoterapiju.

Psihoterapijski rad ostaje ključan i najčešće se odvija kroz faze stabilizacije, obrade i integracije, iako u praksi taj proces nije linearan (5,6). U početnim fazama psihoterapijskog procesa naglasak se stavlja na stabilizaciju i regulaciju afekta, na razvoj osjećaja sigurnosti, radi se na povećanju kapaciteta za integraciju iskustva. Tek nakon toga stvoreni su uvjeti za postupno otvaranje traumatskih sadržaja i njihovo reprocesiranje uz konačni cilj integracije u cjeloviti doživljaj. U suvremenom radu koriste se različiti psihoterapijski pristupi primjerice EMDR terapija, KBT trauma fokusirana terapija, koje pomažu u smanjenju intenziteta traumatskih sjećanja. Terapije usmjerene na rad s dijelovima ličnosti (IFS- Internal Family System) omogućuju povezivanje fragmentiranih iskustava. Pristupi usmjereni na mentalizaciju i terapijski odnos dodatno podržavaju razvoj kontinuiteta selfa i stabilnije regulacije emocija. Terapijski odnos ima važnu regulacijsku funkciju (2,9).

U tom kontekstu psihotični simptomi ne promatraju se isključivo kao patološki. Mogu se razumjeti kao dio istog procesa fragmentacije i pokušaja organizacije iskustva. Terapijski rad tada nema za cilj njihovo brzo uklanjanje već razvoj razumijevanja njihove funkcije i istraživanje njihova konteksta. Kroz taj proces pacijente se uči kako razlikovati unutarnje od vanjskog iskustva (3,7).

Uloga liječnika uključuje prepoznavanje traumatske podloge, validaciju iskustva i izbjegavanje retraumatizacije.

Potrebno je prepoznati disocijaciju i u suptilnijim oblicima, psihotične simptome smjestiti u životni kontekst, kombinirati farmakoterapiju i psihoterapiju, zadržati fokus na razumijevanju.

Pomak od pitanja „što nije u redu?“ prema „što se dogodilo?“ mijenja terapijski odnos (5).

Ponekad je upravo odgađanje brzog objašnjenja ključno za dublje razumijevanje.

Unatoč dugotrajnim posljedicama traume, oporavak je moguć. Sigurni odnosi, mogućnost integracije iskustva i neuroplastičnost mozga omogućuju promjene i nakon kronične izloženosti stresu (1,2).

Dijagnostički modeli ostaju korisni, ali nedostatni ako ostanu jedini okvir.

Razumijevanje kontinuuma između traume, disocijacije i psihotičnih simptoma omogućuje dublje kliničko razumijevanje i otvara prostor za integrativniji pristup liječenju.