Pneumonija

Upala pluća ili pneumonija akutna je infekcija plućnog tkiva, alveola i prostora između alveola, tzv. intersticija. Može biti uzrokovana jednim od brojnih uzročnika: bakterijama, virusima, gljivicama, a može nastati i udisanjem prašine, kemijskih iritansa, hrane ili povraćenog sadržaja.

Klinički je karakterizirana pojavom simptoma i znakova akutne upale donjeg dijela dišnog sustava, kao što su povišena temperatura, kašalj, zaduha i probadanje u prsištu. Znakovi tipični za lokalizaciju upalnoga procesa otkrivaju se kliničkim pregledom, a potvrđuju rendgenskom slikom pluća. Upalni infiltrat može nastati u alveolama (alveolarna, bakterijska pneumonija) ili u intersticijskim prostorima (intersticijska, atipična pneumonija).

Primarna pneumonija je upala pluća u zdrave osobe, bez poznatih ili novootkrivenih poticajnih čimbenika za nastanak bolesti, a izlječenjem osoba postaje zdrava. Sekundarna pneumonija pojavljuje se u bolesnika s poznatim ili novootkrivenim poticajnim čimbenicima, najčešće kroničnim bolestima pluća i srca. Kod njih izlječenjem pneumonije ostaje osnovna bolest, odnosno poticajni čimbenik, pa se u tih ljudi može očekivati ponovna pojava upale pluća. [1]

Danas se smatra da bi etiološka podjela pneumonija bila jedina točna. No, u nemogućnosti postavljanja točne etiološke dijagnoze, zbog praktičnosti pristupa, nastojimo sintezom epidemioloških, kliničkih, radioloških i temeljnih laboratorijskih nalaza prepoznati ili pretpostaviti vjerojatnog uzročnika pneumonije i tako provesti optimalno liječenje. [2]

Vanbolnička pneumonija (CAP) ili izvanbolnička upala pluća vrlo je česta bolest uzrokovana brojnim mikroorganizmima različite kliničke slike, težine i ishoda bolesti. Povezana je sa značajnim morbiditetom i mortalitetom u pogođenoj populaciji i rastućim troškovima liječenja u cijelom svijetu. Stoga razna strukovna udruženja u svijetu zagovaraju izradu smjernica radi ujednačenog i poboljšanog kliničkog pristupa i liječenja odraslih bolesnika s CAP-om. Još uvijek se sve trenutne smjernice za liječenje CAP-a temelje se na kliničkoj dijagnozi pneumonije potvrđenoj radiogramom prsnog koša i empirijskim izborom antibiotika. Kao i druge poznate smjernice (američke, europske, britanske) i hrvatske smjernice pokušavaju racionalizirati klinički pristup temeljen na procjeni težine bolesti, dobi bolesnika, komorbiditeta, čimbenika rizika i epidemioloških podataka.

Najvažniji pojedinačni medicinski napredak u liječenju bolesnika s izvanbolnički stečenom pneumonijom (CAP) u prošlom stoljeću bio je razvoj učinkovitih antibiotika 1940-ih, čime je smrtnost smanjena s 30% u preantibiotskoj eri na trenutni prosjek od 5% među hospitaliziranim i ambulantnim odraslim osobama s ovom bolešću [3] U novije vrijeme, pokazala su se dva ključna elementa u skrbi za pacijente s CAP-om povezana s primjenom antibiotika koja smanjuju smrtnost a to su odabir odgovarajuće empirijske antibiotske terapije i brza primjena takve terapije. [4]

Zbrinjavanje bolesnika s CAP-om može biti ambulantno, na bolničkim odjelima ili u jedinicama intenzivnog liječenja što će ovisiti o težini bolesti, ali antibiotsko liječenje bez obzira na put primjene treba započeti odmah ili unutar četiri sata nakon postavljanja kliničke dijagnoze. S parenteralne se primjene antibiotika može se prijeći na oralnu obično 48 do 96 sati od početka liječenja, čak i u bolesnika s teškom kliničkom slikom bolesti ako su učinci liječenja zadovoljavajući. [5]

Vanbolnički stečenu upalu pluća može uzrokovati niz organizama, najčešće Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae i respiratorni virusi. Za dijagnozu je potreban rendgenski snimak prsnog koša, a za početak liječenja pocjena rizika temeljena na dobi pacijenta, komorbiditetima, fizičkim znakovima i laboratorijskim nalazima. Bolesnici s niskim rizikom obično se mogu liječiti oralnim antibioticima kod kuće, dok bi oni s višim rizikom trebali biti dodatno procijenjeni jer možda će trebati prijem u bolnicu i intravensku terapiju. Ishod izvanbolničke pneumonije (CAP) ovisiti će o interakciji između uzročnika infekcije i odgovora domaćina. Danas se etiologija CAP-a može utvrditi u ~ 60% slučajeva, a Streptococcus pneumoniae ostaje glavni etiološki uzročnik kod izvanbolničkih pacijenata, onih koji su hospitalizirani ili onih koji zahtijevaju prijem u jedinicu intenzivnog liječenja (JIL). Razvoj metoda zasnovanih na nukleinskim kiselina naglasio je ulogu virusa kao važnih etioloških uzročnika CAP-a. Međutim, neki demografski čimbenici i komorbiditeti će odrediti veći rizik od upale pluća. Stoga stariji pacijenti ili oni s toksičnim navikama (pušenje, zlouporaba alkohola) i prisutnost raznih komorbiditeta (respiratornih, metaboličkih ili bubrežnih) pogoduju razvoju upale pluća mijenjajući upalni odgovor na infekciju. Neki lijekovi poput inhalacijskih kortikosteroida mogu igrati ulogu u razvoju CAP-a u bolesnika s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB). Srećom, neki od ovih čimbenika rizika mogu se spriječiti i promijeniti, na primjer, prestankom pušenja i cijepljenjem protiv pneumokoka i gripe, što je najveći uspjeh. [6]

Vanbolnička pneumonija (CAP) jedna je od najčešćih dijagnoza u bolesnika otpuštenih s hitne službe. [7] Dakle ove bolesnike pregledavaju liječnici sa širokim spektrom medicinskih specijalnosti. Liječenje počinje empirijski, temeljeno na poznavanju najčešćih uzročnika i njihove antimikrobne osjetljivosti, bez provođenja rutinskih etioloških dijagnostičkih pretraga. Iako se smjernice za liječenje CAP-a (osobito izvanbolničko liječenje) uvelike razlikuju diljem svijeta, opcije uključuju peniciline, cefalosporine, makrolide, doksiciklin i fluorokinolone. [8]

Hrvatske nacionalne smjernice za liječenje CAP-a razlikuju tipičnu bakterijsku upalu pluća od atipične pneumonije na temelju kliničke slike i predlažu različite tretmane za svaku od njih. Preporučena prva linija izvanbolničkog liječenja tipične bakterijske pneumonije je amoksicilin 500-1000 mg u trajanju od 7 do 10 dana, uz alternativne izbore uključujući amoksicilin-klavulanat, drugu i treću generaciju cefalosporina ili respiratorne fluorokinolone. Amoksicilin-klavulanat (2 x 1000 mg 10 dana) ima prednost pred amoksicilinom u bolesnika s čimbenicima rizika za uzročnike koji nisu S. pneumoniae, prvenstveno H.influenzae i to kod mlađih bolesnika s komorbiditetima, bolesnika starijih od 65 godina, bolesnika iz domova za starije osobe, bolesnika prethodno hospitalizirane unutar 90 dana i onih s kroničnim plućnim bolestima. Preporučeno liječenje atipične pneumonije je azitromicin 1 x 500 u trajanju od 3 dana, uz alternative uključujući klaritromicin (2 x 500 mg 10 dana) ili doksiciklin (2 x 100 mg 10 dana). Iako smjernice ne preporučuju kombiniranu terapiju (upotreba dva antibiotika za tipičnu i atipičnu upalu pluća) u slučajevima bez jasne kliničke indikacije u ambulantnih bolesnika zabilježena je visoka prevalencija dvojne terapije koja se može objasniti poteškoćama u razlikovanju tipične od atipične upale pluća na temelju jednog posjeta hitnoj ambulanti. Međutim treba biti oprezan kod takve odluke jer su studije pokazale da neodgovarajuća primjena antibiotika kod nekompliciranih akutnih respiratornih infekcija dovodi do selekcije rezistentnih crijevnih Enterobacteriaceae. [9] Stoga se preporučuje početna monoterapija amoksicilinom uz pažljivo praćenje i mogući dodatak drugog antibiotika u slučaju neuspjeha liječenja nakon 72 sata. U kliničkoj se praksi uspjeh liječenja procjenjuje na temelju normalizacije tjelesne temperature uz stabilizaciju kliničkog stanja, smanjenja vrijednosti CRP-a te potpune ili djelomične regresije infiltrata na rengenskoj snimci. U bolesnika s dobrim kliničkim odgovorom ne treba ponavljati rendgensko snimanje, ali se zbog isključenja poticajnih čimbenika nastanku pneumonije, prvenstveno karcinoma bronha, u svih starijih bolesnika preporuča kontrolna rendgenska slika pluća 2 – 4 tjedna nakon završetka antimikrobnog liječenja, odnosno otpusta iz bolnice. Samo kod neuspjeha liječenja ili komplikacija preporuča se češće rendgenološki pratiti dinamiku plućnih promjena, odnosno prema potrebi, učiniti i CT prsnog koša.

Empirijska uporaba fluorokinolona posljednjih je godina identificirana kao izrazito problematična. Razlozi su višestruki – od rijetkih, ali zabrinjavajućih nuspojava, [11] uloge u patogenezi epidemije Clostridioides difficile [12] do njihovog učinka u odabiru bakterija otpornih i na fluorokinolone i na beta-laktamske antibiotike. [10] Prekomjerna uporaba antibiotika širokog spektra, u ovom slučaju posebno fluorokinolona, ​​može se spriječiti jedino odgovornim upravljanjem antibioticima. [13]

Zbog visoke prevalencije i velikih troškova liječenja, točna klinička i terapijska odluka ključna je u bolesnika s CAP-om. Stoga postoji sve veći interes za korištenje biomarkera kao što su prokalcitonin (PCT) uz C-reaktivni protein (CRP). PCT bi mogao pomoći u ograničavanju nepotrebne upotrebe antibiotika, smanjiti bakterijsku otpornost i smanjiti medicinske troškove te nuspojave povezane s lijekovima jer u odnosu na CRP ima veću specifičnost za infekcije i uži raspon normalnih koncentracija.

Pokazalo se da brza ocjene težine upale pluća poboljšavaju kliničku skrb za pacijente s CAP-om stoga su napravljeni alati za procjenu težine kojima se može poboljšati usklađeno propisivanje antimikrobnih lijekova. Najrašireniji je CORB (konfuzija, zasićenost kisikom, brzina disanja, krvni tlak) validiran alat a parametri CORB rezultata uključuju zbunjenost, zasićenost kisikom ≤ 90 %, brzina disanja 30/min [14] i sistolički krvni tlak < 90 mmHg ili dijastolički krvni tlak ≤ 60 mmHg. CORB rezultat 0 označava blagi CAP, 1 označava umjereni CAP, a ≥ 2 označava teži CAP. Iako možda nije tako osjetljiv kao druge ocjene težine upale pluća, CURB-65 ili SMART- COP, njegove su prednosti što je jednostavan, koristi prediktivne varijable, ne zahtijeva invazivno testiranje, uklanja pristranost u pogledu dobi pacijenta i može se koristiti rano u tijeku kliničke procjene. Međutim, brojne studije su pokazale da postoji loša evidencija ocjena težine CAP-a u kliničkoj dokumentaciji. To može odražavati nedostatak svijesti o važnosti alata za procjenu težine upale pluća. Treba naglasiti da su alati za bodovanje dizajnirani za predviđanje smrtnosti, a rizik od smrti ne mora se izjednačiti s potrebom za hospitalizacijom. Često društvene okolnosti, komorbiditeti i neuspjeh ambulantne antibiotske terapije nisu uzeti u obzir u većini sustava bodovanja težine pneumonije, a mogu biti ključni čimbenici pri donošenju odluka o mjestu njege bolesnika s CAP-om. Stoga bi se sustavi bodovanja težine pneumonije trebali koristiti zajedno s kliničkom prosudbom kod donošenja odluke o mjestu i načinu liječenja.

Svijest o nacionalnim i bolničkim smjernicama je imperativ kako bi se klinička prosudba liječnika nadopunila preporukama utemeljenim na dokazima. Povećana uporaba alata za procjenu težine upale pluća i veće pridržavanje terapijskih smjernica poboljšat će usklađeno propisivanje antimikrobnih lijekova za bolesnike s CAP-om. Snažna i višestruka obrazovna intervencija, u kombinaciji s boljim upravljanjem antimikrobnim lijekovima, može poboljšati usklađenost sa smjernicama CAP-a u kliničkoj praksi. Kod upravljanja antimikrobnim lijekovima trebali bi češće koristiti strategije, kako pisanje zahtjeva za odobrenja tako i evaluacije nakon propisivanja pojedinih antibiotika. Multidisciplinarni pristup upravljanju antimikrobnim lijekovima može unaprijediti propisivanje antimikrobnih lijekova, poboljšati rezultate liječenja i osigurati troškovno učinkovitu terapiju. [15]