Periferna Vaskularna Bolest: Koraci do boljeg zdravlja

Periferna vaskularna bolest jedan je od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta među pacijentima u Hrvatskoj kao i u Europi. Primarna i sekundarna prevencija znatno poboljšava kratku i dugoročnu prognozu među oboljelima. Točni statistički podaci povezanosti rizičnih čimbenika kao i posljedičnih konačnih ishoda liječenja i komplikacija nedostaju. Iz CroDiab registra u 2021 godini evidentirano je oko 4000 amputacija dijelova donjih ekstremiteta na godinu od kojih su 1500 major amputacija, a 2500 minor amputacija. Podatak iz jednog velikog centra u Zagrebu je da se svakodnevno učini jedna major amputacija zbog komplikacija periferne vaskularne bolesti. Hrvatska kao i većinom europskih zemalja bilježe porast broj starijih stanovnika, tako da se paralelno pokazuje i porast periferne vaskularne bolesti (PVB) između 3%-10% kod osoba starijih od 50 godina pa do 15%-20% osoba starijih od 70 godina.

Primarna prevencija je najvažnija u suzbijanju kumulativnih rizičnih čimbenika, koji s vremenom dovode do lošijeg ishoda liječenje PVB. Važno je napomenuti da su kod 30% pacijenta s PVB pridruženi komorbiditeti kao što su cerebrovaskularne i koronarne bolesti, a do 60% komorbiditeta povezano je s dijabetesom. Primarna prevencija ima cilj zaustaviti bolest prije nego što započne, često smanjenjem ili uklanjanjem čimbenika rizika. Važni rizični čimbenici uključuju apstinencije od korištenja duhanskih proizvoda, održavanje idealne tjelesne mase ITM za muškarce 23.0-25.9(kg/m^2) od 18-34 godine, 24.0 – 27.9(kg/m^2) od 45-54 godine, 25.0-28.9 (kg/m^2) od 65-74 godine. Kod žena 15.5-24.9(kg/m^2) od 18-34 godina, 21.0-26.9(kg/m^2) od 45-54 godine, 24.0-28.9(kg/m^2) od 65-74 godina. Umjerena redovita tjelovježba trajanju 30-40 min. 3x tjedno, koja uključuje 50-70% maksimalnih otkucaja srca za dob. Vrijednost se može izračunati kroz formule 220-godine.

Sekundarna prevencija uključuje medikamentoznu terapiju s ciljem zaustavljanja progresije aterosklerotske promjene perifernih arterija uz ciklo-oksigenaze inhibitora, statina, antihipertenzivnu terapiju, redukcije tjelesne mase, regulacije glikemije. Postoji i skupina obliterirajuće neateromatozne vaskulopatije, poput makro i mikrovaskulitisa, koja ima drugu terapiju – imunosupresive, imunomodulatore te citostatike. Arterijske trombotske te embolijske bolesti se liječe antagonistima vitamina K, a sve više se koriste lijekovi u skupini DOAK (trombin inhibitori, aktivirani faktor Xa inhibitori ). Rijetka stanja, poput paraneoplastične hiperkoagulabilnosti ( Trousseao-ov sindrom ) liječe se sa niskomolekularnim heparinima. Hiperhomocyseinaemia se liječi pomoću Folacina, Vit B6 i Vit B12.

Kako prepoznati pacijenta koji ima perifernu vaskularnu bolest ?
Važno je razlikovati vremenski period do nastanka simptoma. Tako možemo razlikovati akutnu ishemiju, subakutnu ishemiju, kroničnu ishemiju te kombinacije istih.
Pacijenti koji imaju kroničnu ishemiju tipično javljaju intermitentnu klaudikaciju u lisnim mišićima kod napora, kada moraju stati par minuta do oporavka, prije nastavka hodne pruge. Često se koristi Rutherford klasifikacija za koju je potrebno obaviti provokativno testiranje u vaskularnoj ambulanti. Jednostavna i prva klinička klasifikacija koji liječnik obiteljske medicine može koristiti je Fontaine klasifikacija:
Fontaine 0: bez simptoma
Fontaine I: Intermitetna klaudikacija
Fontaine Iia: klaudikacija nakon hodne pruge više od 200m
Fontaine IIb: Hodna pruga ispod 200m
Fontaine III: Ishemijska bol u mirovanju
Fontaine IV: Gangrena ili nekroza tkiva

Izuzeti su pacijenti koji boluju od senzitorne polineuropatije ili dijabetičke polineuropatija. Kod dijabetičara je najvažniji parametar kumulativna glikemijska kontrola.
Slijedi klinički pregled pacijenta koji uključuje inspekciju ekstremiteta za blijedi izgled, nedostatak dlake, trofičke promjene kože, rubor prstiju. Mogu se dodati provokativni testovi poput elevacije ekstremiteta uz aktivne pokrete planaro i dorzofleksije kako bi mogli izazvati bljedoću kože, a nakon spuštanje noge primjećuje se promjena boje od lagane cijanoze do ishemijskog rubora.
Palpacijom se može primijetiti asimterija, tj. različita toplina ekstremiteta u odnosu na kontralateralni ekstremitet. Palpiraju se i prisutnost pulzacije dorzalne pedalne arterije kao i stražnje tibijalne arterije. Potom se palpiraju pulzacije poplitealne te femoralne arterije. Auskultatorno se često čuje sistolički šum nad femoralnim i poplitealnim arterijama u kojima se nalaze stenotičke promjene. Kod dijabetičara stopala su često topla i rumena zbog autosimpatektomije istih.

Dodatne pretrage koje se mogu obaviti su minidoplerski signali nad magistralnim arterijama na periferiji. Može se koristiti puls oksimetar za analizu pojedinačnih prstiju. Može se također izmjeriti gležanjsko-brahijalni indeks. Vrijednost niži od 0.9 ukazuje na aterosklerotsku bolest. Vrijednosti iznad 1.0 ukazuje na značajnu mediosklerozu i tada nije pouzdan nalaz.
Pacijenti koju su obavili pregled kod liječnika obiteljske medicine upućuju se na specijalistički vaskularni konzilijarni pregled. Osim specijalističke potvrde dijagnoze periferne vaskularne bolesti, pacijent se upućuje i na radiološki doppler magistralnih arterija ekstremiteta kao najvažniji neinvazivni dijagnostički modalitet.

U razvijenim centrima izvrsnosti potrebno je uputiti pacijenta na pregled angiologa i obradu u vaskularnoj ambulanti. Tada se sa sigurnošću može ustanoviti ozbiljnost kliničke slike te postoji jasna indikacija za daljnje invazivne radiopatološke dijagnostike koje uključuju MSCTA, DSA, MRA pretrage. Izuzetno je važno primijeniti multidisciplinarni pristup liječenja koji uključuje liječnika obiteljske medicine, medicinske sestre, vaskularnog kirurga, intervencijskog radiologa, fizijatra, psihologa itd…

Postoje jasne TASC II preporuke za najbolju moguću individualiziranu terapiju svakog pojedinog pacijenta. Osim klasične metode liječenja vaskularnog kirurga koji uključuju endarterektomiju lokaliziranih aterosklerotskih promjena magistralnih arterija, sa ili bez postavljanja autološkog ili sintetskog „patch-a“ pa sve do angiokirurške premosnice pomoću sintetske Dakron, PTFE ili autološke površinske vene koja je primjerena za premosnicu. Endovaskularno liječenje od strane intervencijskoga radiologa ima sve veću ulogu kod prikladnih stenoza kada se radi angioplastika sa ili bez endoluminalnog stenta ovisno o angiografskom prikazu nakon angioplastike.

U većim referentnim centrima se, uz multidisciplinarni pristup, često kombinira angiokiruški zahvat i intervencijski radiološki zahvat u istoj operacijskoj dvorani koja je opremljena za kombinirane zahvate a samim time postiže se visoko sofisticirani pristup liječenja. Glavni cilj ovakvog pristupa je maksimalna reperfuzija devaskulariziranih područja.
Izuzetno je važno da pacijenti u cijelosti prihvate postintervencijske preporuke i liječenje što uključuje kontrolu rizičnih čimbenika kao uzročnika aterosklerotskih promjena kao i važnost uzimanja medikamentozne terapije koja uključuje nisku dozu DOAK te inhibitore cikolo-oksigenaze.

Postoji niz dokaza da tjelovježba, poput umjerenog kretanja od 40 do 60 minuta, 3x dnevno može osigurati poboljšanje razvoja arterijsko-kapilarne mreže i dugoročnu dobru prognozu. Liječnici obiteljske medicine imaju najvažniju ulogu u liječenju izvan specijalističko-konzilijarne ustanove.

Na žalost, ima pojedinačnih pacijenta koji se teško odriču loših navika i često nakon više pokušaja revaskularizacije završe sa major amputacijama. Kod istih pacijenta poraste dvogodišnji mortalitet do 66%.

Periferna vaskularna bolest je i dalje među vodećim uzročnicima morbiditeta i mortaliteta te pokazuje porast sa životnom dobi. S obzirom da je populacija sve starija njena incidencija raste. Javno zdravstvene inicijative kao što su sprječavanje loših navika i izuzetno važna uloga koju imaju liječnici obiteljske medicine znatno poboljšavaju dugoročnu prognozu. Novi načini liječenja se i dalje razvijaju, kao i metode revaskularizacije uz veliki iskorak naprijed u medikamentoznoj terapiji. Optimalna dugoročna prognoza je zajamčena ako se pacijenti pridržavaju liječničkih preporuka a sve kako bi sačuvali optimalni ishod intervencija.