Panični poremećaj ili hitno internističko stanje?

Panični napad predstavlja naglu pojavu intenzivnog straha ili izrazite nelagode praćene brojnim vegetativnim i somatskim simptomima, među kojima su najčešći palpitacije, tahikardija, bol ili nelagoda u prsima, osjećaj nedostatka zraka, vrtoglavica, tremor, preznojavanje, parestezije i osjećaj neposredne životne ugroženosti. Upravo zbog izražene somatske simptomatologije klinička slika paničnog napada može biti vrlo slična akutnim internističkim stanjima, posebice akutnom koronarnom sindromu, srčanim aritmijama i plućnoj emboliji, ali i nizu drugih kardiovaskularnih, respiratornih, metaboličkih i endokrinih poremećaja.

Razlikovanje paničnog napada od akutnog somatskog stanja predstavlja čest dijagnostički izazov u hitnoj medicini. Iako određene karakteristike anamneze i kliničke slike mogu povećati ili smanjiti vjerojatnost pojedine dijagnoze, niti jedan simptom samostalno nije dovoljno specifičan da bi pouzdano razlikovao panični napad od potencijalno životno ugrožavajućeg somatskog stanja. Dijagnoza paničnog poremećaja stoga zahtijeva pažljivu procjenu, uz ciljanu somatsku obradu prilagođenu simptomima, dobi, čimbenicima rizika i kliničkom nalazu.

Cilj ovoga rada jest prikazati kliničke značajke paničnog napada i paničnog poremećaja, najvažnija somatska stanja u diferencijalnoj dijagnozi te praktičan pristup bolesniku koji se u hitnoj službi prezentira simptomima koji mogu odgovarati i paničnom napadu i akutnom internističkom stanju. Posebna pažnja posvećena je upozoravajućim kliničkim znakovima koji zahtijevaju proširenu somatsku obradu.

Panični poremećaj pripada skupini anksioznih poremećaja, a karakteriziraju ga ponavljani neočekivani panični napadi, nakon kojih se razvija trajna zabrinutost zbog mogućnosti novih napada i njihovih posljedica i/ili maladaptivna promjena ponašanja povezana s napadima (1). Važno je razlikovati panični napad od paničnog poremećaja. Panični napad može se pojaviti u okviru različitih psihičkih poremećaja, ali i kao reakcija na somatsko stanje ili djelovanje psihoaktivnih tvari i lijekova, dok panični poremećaj predstavlja zasebnu dijagnostičku kategoriju.

Problem diferencijalne dijagnostike proizlazi prije svega iz činjenice da su vodeći simptomi paničnog napada izrazito somatski. Bolesnik se često ne prezentira liječniku zbog subjektivnog osjećaja anksioznosti, nego zbog lupanja srca, boli u prsima, gušenja, vrtoglavice ili osjećaja da će izgubiti svijest ili umrijeti. Zbog toga značajan broj bolesnika prvi kontakt sa zdravstvenim sustavom ostvaruje upravo u hitnoj medicinskoj službi.

Povezanost paničnog poremećaja i boli u prsima posebno je dobro dokumentirana. U različitim istraživanjima utvrđene su značajne razlike u prevalenciji paničnog poremećaja među bolesnicima koji se zbog boli u prsima javljaju u hitnu službu, što ovisi o populaciji i korištenim dijagnostičkim kriterijima (2–4). Istodobno, klinički simptomi sami po sebi nisu dovoljno pouzdani za razlikovanje paničnog poremećaja od akutnog koronarnog sindroma (5).

Ključni klinički problem stoga nije samo prepoznati panični napad, nego učiniti to bez previđanja akutnog somatskog stanja.

Panični napad karakterizira naglo nastala intenzivna anksioznost ili osjećaj straha koji brzo doseže vrhunac. Klinička slika može uključivati palpitacije i ubrzan rad srca, preznojavanje, tremor, osjećaj nedostatka zraka ili gušenja, bol ili nelagodu u prsima, mučninu ili abdominalnu nelagodu, vrtoglavicu, nestabilnost ili osjećaj nesvjestice, osjećaj topline ili hladnoće te parestezije. Psihičku komponentu napada mogu obilježavati derealizacija, depersonalizacija, strah od gubitka kontrole ili „ludila“, te izražen strah od smrti (1).

U klasičnom paničnom napadu simptomi nastaju naglo i relativno brzo postižu maksimalan intenzitet. Nakon smirivanja napada bolesnik može ostati iscrpljen, zabrinut i izrazito usmjeren na tjelesne senzacije.

Hiperventilacija ima važnu ulogu u dijela bolesnika. Snižavanje parcijalnog tlaka ugljikova dioksida uslijed ubrzanog disanja može dodatno pojačati vrtoglavicu, osjećaj nestabilnosti, parestezije perioralno i u ekstremitetima te osjećaj stezanja u prsima. Nastaje začarani krug u kojem tjelesni simptom povećava strah, strah povećava autonomnu aktivaciju i hiperventilaciju, a novonastali tjelesni simptomi dodatno učvršćuju katastrofičnu interpretaciju.

Za dijagnozu paničnog poremećaja, međutim, nije dovoljan samo jedan panični napad. Klinički su važni ponavljanje neočekivanih napada, anticipacijska anksioznost i promjene ponašanja kojima bolesnik pokušava spriječiti ili izbjeći novi napad. Takvi bolesnici mogu početi izbjegavati tjelesni napor, vožnju, javni prijevoz, gužve ili udaljavanje od zdravstvenih ustanova.

Najvažniji diferencijalnodijagnostički problem predstavljaju kardiovaskularne bolesti. Akutni koronarni sindrom može biti praćen boli ili pritiskom u prsima, dispnejom, preznojavanjem, mučninom, palpitacijama i intenzivnim osjećajem straha. Osobito je važno imati na umu da klinička prezentacija akutne miokardne ishemije nije uvijek tipična. Dispneja, umor, mučnina i nelagoda u drugim anatomskim regijama mogu predstavljati anginozne ekvivalente (6).

Aritmije predstavljaju dodatni dijagnostički problem. Supraventrikularna tahikardija i druge paroksizmalne tahiaritmije mogu izazvati naglo nastale palpitacije, nelagodu u prsima, dispneju, vrtoglavicu i intenzivan strah. Bolesnik može sekundarno razviti paničnu reakciju na aritmiju, pa prisutnost izražene anksioznosti ne dokazuje psihogeno podrijetlo simptoma.

Među respiratornim hitnim stanjima posebno mjesto zauzima plućna embolija, koja se može manifestirati naglom dispnejom, boli u prsima, tahikardijom, preznojavanjem, presinkopom ili sinkopom te izrazitim nemirom i osjećajem životne ugroženosti. Pneumotoraks, akutna egzacerbacija astme, pneumonija i druga respiratorna stanja također mogu imati simptome koji se djelomično preklapaju s paničnim napadom.

U diferencijalnoj dijagnozi treba razmotriti i endokrine i metaboličke poremećaje. Hipoglikemija može uzrokovati tremor, preznojavanje, palpitacije, slabost, nemir i promjene svijesti. Hipertireoza i tireotoksikoza mogu biti praćene tahikardijom, tremorom, intolerancijom topline, preznojavanjem i izraženom anksioznošću. Feokromocitom je znatno rjeđi, ali epizode hipertenzije, tahikardije, glavobolje i preznojavanja mogu klinički nalikovati paničnim napadima.

Naposljetku, treba uzeti u obzir učinke psihoaktivnih tvari i lijekova. Kofein u visokim dozama, amfetamini, kokain i drugi stimulansi mogu izazvati anksioznost, tahikardiju i bol u prsima. Slična simptomatologija može se pojaviti tijekom apstinencijske krize od alkohola ili benzodiazepina.

Jedna od najvažnijih kliničkih pogrešaka jest zaključiti da se radi o paničnom napadu samo zato što je bolesnik mlad, anksiozan ili je ranije imao panične napade. Panični poremećaj i somatska bolest međusobno se ne isključuju. Bolesnik s prethodno dijagnosticiranim paničnim poremećajem također može razviti akutni koronarni sindrom, plućnu emboliju ili aritmiju.

Prvi korak stoga predstavlja procjena vitalnih funkcija i hemodinamske stabilnosti, nakon čega slijede usmjerena anamneza i fizikalni pregled. Potrebno je utvrditi početak i trajanje simptoma, njihov odnos prema tjelesnom naporu, karakter i lokalizaciju boli, eventualno širenje boli, prisutnost sinkope, dispneje i drugih pridruženih simptoma te kardiovaskularne i tromboembolijske čimbenike rizika.

Anamnestički podatak o prethodnim stereotipnim epizodama koje su opsežno obrađene i završavale urednim nalazima može povećati vjerojatnost paničnog napada, osobito ako aktualna epizoda po karakteru potpuno odgovara prethodnima. Međutim, promjena u intenzitetu, trajanju ili kvaliteti simptoma zahtijeva ponovno razmatranje organskog uzroka.

Za panični napad može govoriti kombinacija naglog intenzivnog straha, hiperventilacije, parestezija, derealizacije ili depersonalizacije te straha od gubitka kontrole, osobito u bolesnika s ranijim sličnim epizodama. Međutim, niti jedan od tih elemenata ne predstavlja dovoljan dokaz za isključenje organske bolesti.

To potvrđuju i istraživanja bolesnika s boli u prsima u hitnoj službi. Greenslade i suradnici nisu pronašli kliničke simptome koji bi omogućili pouzdano razlikovanje bolesnika s paničnim poremećajem od onih bez njega (5). Upravo zbog toga dijagnoza mora proizlaziti iz cjelokupne kliničke procjene, a ne iz pojedinačnog simptoma.

Određeni nalazi trebaju sniziti prag za proširenu somatsku obradu. Posebno su značajni novonastala ili izrazito jaka bol ili pritisak u prsima, osobito tijekom tjelesnog napora; širenje boli u ruku, rame, leđa, vrat ili čeljust; sinkopa ili izrazita presinkopa; objektivna hipoksemija; hipotenzija ili druga hemodinamska nestabilnost; novonastala ili perzistentna aritmija; patološki nalaz EKG-a; fokalni neurološki deficit; izrazito nagla bol u prsima koja se širi prema leđima; unilateralno oslabljen šum disanja; hemoptiza; znakovi duboke venske tromboze; nedavna operacija, imobilizacija ili prethodna venska tromboembolijska bolest; poznata koronarna ili druga značajna kardiovaskularna bolest te simptomi koji se bitno razlikuju od prethodnih paničnih napada.

Naglo nastala izrazito jaka bol koja se širi prema leđima zahtijeva razmatranje akutnog aortalnog sindroma. Dispneja i pleuritička bol uz tromboembolijske čimbenike rizika zahtijevaju procjenu mogućnosti plućne embolije. Hipotenzija, sinkopa, hipoksemija i novonastale elektrokardiografske promjene nisu nalazi koje treba pripisivati paničnom poremećaju bez odgovarajuće somatske obrade (6).

Opseg dijagnostičke obrade treba biti individualiziran. NICE smjernice preporučuju da se kod osobe koja se u hitnu službu prezentira paničnim napadom provedu potrebne pretrage kojima će se isključiti akutni somatski problem, ali upozoravaju i na nepotrebno hospitaliziranje nakon što je akutna tjelesna patologija odgovarajuće isključena (7).

Kod bolesnika s akutnom boli u prsima osnovna procjena uključuje anamnezu, fizikalni pregled i EKG. Prema AHA/ACC smjernicama, u bolesnika koji se prezentiraju akutnom boli u prsima EKG treba učiniti i interpretirati što ranije, a kod sumnje na akutni koronarni sindrom određivanje srčanog troponina predstavlja ključni dio dijagnostičke procjene (6).

Visokoosjetljivi srčani troponin omogućuje bržu procjenu akutnog oštećenja miokarda, pri čemu se rezultat uvijek interpretira u kombinaciji s vremenom nastanka simptoma, kliničkom slikom i EKG-om. Ovisno o procijenjenom riziku primjenjuju se validirani dijagnostički algoritmi.

Daljnja obrada mora biti vođena kliničkom sumnjom. Kod sumnje na plućnu emboliju primjenjuje se procjena kliničke vjerojatnosti, uz D-dimere u odgovarajuće odabranih bolesnika i CT angiografiju plućnih arterija kada je indicirana. Sumnja na aortalnu disekciju zahtijeva hitnu slikovnu dijagnostiku. Kod palpitacija je posebno važan EKG tijekom simptoma, dok kod intermitentnih epizoda može biti potrebno naknadno ambulantno elektrokardiografsko praćenje.

Laboratorijska obrada može, ovisno o kliničkoj slici, uključivati glukozu, krvnu sliku, elektrolite te parametre funkcije štitnjače. Rutinsko nekritičko određivanje velikog broja laboratorijskih parametara u svakog bolesnika s tipičnim paničnim napadom nije potrebno; pretrage trebaju proizlaziti iz anamneze, fizikalnog nalaza i procijenjenog rizika.

Važno je izbjeći oba ekstrema: prerano pripisivanje simptoma anksioznosti, ali i beskonačno ponavljanje opsežne somatske obrade kod bolesnika s već jasno utvrđenim paničnim poremećajem i ponavljanim stereotipnim epizodama bez novih upozoravajućih obilježja.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi nekoliko situacija zaslužuje posebnu pozornost.

Prvo, intenzitet straha nije pouzdan pokazatelj etiologije simptoma. Akutni koronarni sindrom, plućna embolija i aritmije mogu izazvati izrazit osjećaj straha i neposredne smrti. Zbog toga anksiozan izgled bolesnika ne smije automatski voditi psihijatrijskoj interpretaciji simptoma.

Drugo, dob bolesnika mijenja vjerojatnost, ali ne postavlja dijagnozu. Kod mlađe osobe bez kardiovaskularnih čimbenika rizika, s ponavljanim stereotipnim napadima, urednim vitalnim parametrima, urednim fizikalnim nalazom i urednom ciljanom obradom panični napad postaje znatno vjerojatniji. Nasuprot tome, novonastala bol u prsima i dispneja u starijeg bolesnika s kardiovaskularnim čimbenicima rizika zahtijevaju oprez neovisno o tome koliko klinička slika nalikuje anksioznosti.

Treće, ranija dijagnoza paničnog poremećaja ne predstavlja zaštitu od somatske bolesti. Ako bolesnik navodi da je aktualni napad „drukčiji nego inače“, ta informacija ima kliničku vrijednost i zahtijeva ponovno razmatranje diferencijalne dijagnoze.

Četvrto, nakon adekvatnog isključenja akutne somatske bolesti potrebno je panični napad i panični poremećaj aktivno prepoznati. Istraživanja pokazuju da panični poremećaj kod bolesnika koji se zbog boli u prsima javljaju u hitnu službu često ostaje neprepoznat (2,3). Neprepoznati i neliječeni poremećaj može dovesti do ponavljanih dolazaka u hitnu službu, ponavljanja dijagnostičkih postupaka, izbjegavajućeg ponašanja i značajnog smanjenja kvalitete života (8).

Peto, nakon isključenja hitnog internističkog stanja bolesniku nije dovoljno reći da „nije ništa“. Takva poruka može biti kontraproduktivna jer bolesnik simptome doživljava kao vrlo stvarne i izrazito ugrožavajuće. Korisnije je objasniti da simptomi jesu stvarni, ali da nakon provedene procjene nema pokazatelja akutnog organskog stanja te objasniti mehanizam paničnog napada i autonomne aktivacije.

Ako se radi o izoliranom paničnom napadu, to samo po sebi ne znači da bolesnik ima panični poremećaj. Kod ponavljanih neočekivanih napada, anticipacijske anksioznosti i izbjegavajućeg ponašanja potrebna je daljnja psihijatrijska ili odgovarajuća ambulantna procjena. U liječenju paničnog poremećaja važnu ulogu imaju kognitivno-bihevioralna terapija i farmakoterapija, osobito selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (7). Benzodiazepini mogu brzo smanjiti akutnu anksioznost, ali zbog rizika tolerancije i ovisnosti nisu prikladni kao temelj dugotrajnog liječenja paničnog poremećaja (9).

U konačnici, kvalitetan pristup bolesniku zahtijeva istodobno razmišljanje u dva smjera: „Može li ovo biti panični napad?“ i „Koje opasno somatsko stanje ne smijem propustiti?“ Tek nakon procjene drugog pitanja prvo dobiva punu dijagnostičku vrijednost.

Panični napad predstavlja čest i klinički izrazito upečatljiv sindrom čiji simptomi mogu gotovo u potpunosti oponašati akutno internističko stanje. Bol u prsima, palpitacije, dispneja, preznojavanje, vrtoglavica i osjećaj neposredne smrti pojavljuju se i kod paničnog napada i kod brojnih akutnih kardiovaskularnih i respiratornih bolesti.

Najvažnija klinička poruka jest da ne postoji pojedinačni simptom na temelju kojeg se panični napad može pouzdano razlikovati od akutnog somatskog stanja. Dijagnostički postupak stoga mora započeti procjenom vitalnih funkcija, anamnezom i fizikalnim pregledom te ciljanom dijagnostičkom obradom određenom kliničkom slikom i procijenjenim rizikom.

S druge strane, nakon odgovarajućeg isključenja akutne somatske patologije potrebno je prepoznati panični napad i procijeniti postoji li panični poremećaj. Neprepoznavanje psihijatrijske etiologije nakon opetovanih negativnih somatskih obrada može rezultirati kronifikacijom simptoma, učestalim korištenjem hitne zdravstvene službe i značajnim funkcionalnim oštećenjem.

Optimalan klinički pristup stoga nije izbor između „psihičkog“ i „somatskog“, nego strukturirana procjena koja najprije omogućuje sigurno isključivanje životno ugrožavajućih stanja, a potom pravodobno prepoznavanje i liječenje paničnog poremećaja.