Nutritivna terapija onkološkog bolesnika

Gubitak tjelesne mase i pothranjenost prisutni su kod većine onkoloških bolesnika i oko 20 % bolesnika umire zbog pothranjenosti, a ne same bolesti. Najvećem riziku od pothranjenosti su izloženi bolesnici s karcinomom pluća i probavnog sustava (želuca, debelog crijeva, rektuma, jetre, gušterače). Neke zloćudne bolesti, pogotovo rak gušterače i želuca, izazivaju izrazitu kaheksiju pa bolesnici izgube 10 – 20 % tjelesne mase.

Uzroci kaheksije su višestruki, a kaheksija nastaje zbog neadekvatnog unosa energije, povećane potrošnje energije, promijenjenog metabolizma i abnormalnosti izazvanih izlučivanjem upalnih molekula (proupalnih citokina).

Razlikujemo tri stadija tumorske kaheksije:

1. prekaheksija(gubitak na masi ≥ 5 %, anoreksija i metaboličke promjene),
2. kaheksija (gubitak na masi > 5 % ili BMI < 20 i gubitak na masi 2 % ili sarkopenija i gubitak na masi > 2 %, često smanjeni unos hrane / sistemska upala)
3. refraktorna kaheksija(kaheksija promjenjive jačine, tumorska bolest prokatabolička i ne reagira na protutumorsko liječenje, nizak izvedbeni skor, očekivano preživljenje manje od 3 mjeseca završava smrću.

Nove spoznaje o patogenezi govore da je kaheksija rani fenomen i da se značajne biokemijske i molekularne promjene u organizmu odvijaju puno ranije nego što nastupi gubitak tjelesne mase, što nam nameće potrebu za ranim prilagođenim intervencijama kojima je cilj prevenirati, odgoditi ili promijeniti metaboličke poremećaje koji vode u kaheksiju. Gubitku težine, osim učinka samog tumora i odgovora domaćina na njega, svakako doprinose i nuspojave specifičnog onkološkog liječenja kemoterapijom, radioterapijom ili biološkom terapijom.

U novije vrijeme postaje jasno da je i sarkopenija izrazito važan problem onkološkog bolesnika. Sarkopenija je sindrom karakteriziran progresivnim gubitkom mišićne mase i snage koji dovode do nemoći. Sarkopenija nije kaheksija, kahektične osobe imaju sarkopeniju, ali osobe sa sarkopenijom nisu uvijek i kahektične. U stanjima kao što je karcinom, gubi se tzv. „lean body mass“ (ukupna tjelesna masa – masa mišićnog tkiva) dok se masa masnog tkiva ne mijenja ili čak povećava. Takvo stanje se naziva „sarcopenic obesity“ i opisuje povezanost između smanjenja mišićne mase i snage često neovisno o tjelesnoj masi.

Štetne posljedice sarkopenije su gubitak mišićne snage što uzrokuje smanjenje pokretljivosti i oštećenje neuromuskularnih veza, a posljedice toga su padovi, što dovodi do imobilizacije, a to dodatno potiče sarkopeniju, odnosno stvara se začarani krug iz kojeg onkološki bolesnik teško izlazi.

Kako bi enteralna terapija bila što učinkovitija onkološki bolesnici trebaju ranu nutritivnu intervenciju kako bi se spriječili manjak nutrijenata i mršavljenje. Stoga se enteralni pripravci trebaju uvesti u fazi prekaheksije, kada gubitak tjelesne mase nije velik i kada je uvođenje enteralne terapije najučinkovitije.

U liječenju bolesnika s tumorskom kaheksijom potreban je multidisciplinarni pristup kako bi rano i na vrijeme dijagnosticirali problem, optimalno liječili bolesnika, proveli fizikalnu terapiju, dijetetsko i nutritivno savjetovalište, liječili upalni odgovor i pridružena stana koja doprinose kaheksiji (uznemirenost, depresija, bol, zatvor).

Iznimno je važno redovito procjenjivati stanje uhranjenosti naših bolesnika. Primjer brze probirne metode je NRS-2002, koju preporučuje Europsko društvo za parenteralnu i enteralnu prehranu (ESPEN). Detaljniju procjenu stanja uhranjenosti provode kliničari pomoću anamnestičkih podataka, kliničkog pregleda, laboratorijskih nalaza, antropometrijskih mjerenja i slično. Ipak, procjena nutritivnog statusa u kliničkoj se praksi uglavnom temelji na mjerenju tjelesne mase i izračunu indeksa tjelesne mase (BMI). Nerijetko griješimo kod inicijalno pretilih bolesnika kojima kasnimo s uvođenjem enteralne prehrane što je velika pogreška.

Fearonov model je praktičan za brzu procjenu nutritivne ugroženosti onkoloških bolesnika. Pri gubitku tjelesne mase više od 5 % unatrag 3 do 6 mjeseci, unosu hrane manjem od 1500 kcal na dan, uz vrijednost CRP-a od 10 i više možemo posumnjati na razvoj sindroma tumorske kaheksije.

SARC-F (Strength, Assistance walking, Rise from a chair, Climb stairs, Falls) jednostavni je upitnik za procjenu rizika od sarkopenije. Sastoji se od 5 pitanja kojima se procjenjuje sposobnost bolesnika u obavljanju svakodnevnih zadataka te broj padova unazad godinu dana. Europska radna skupina za sarkopeniju kod osoba starije životne dobi odredila je SARC-F kao inicijalni korak u procjeni sarkopenije osoba starije životne dobi

Iako do sada nismo ni jednom specifičnom hranom uspjeli izliječiti rak niti je i jedna strukovna organizacija dala preporuku za liječenje raka određenom hranom, ipak je prehrana izrazito važna kod onkološkog bolesnika. Dok god postoji funkcionalni probavni sustav, bolesnika treba hraniti na usta. Standardna nutritivna potpora, pa čak ni standardna enteralna i parenteralna prehrana ne mogu na zadovoljavajući način zaustaviti tjelesno propadanje u sindromu tumorske kaheksije.

Stoga je nužno propitivanje primjene farmakološki aktivnih tvari kao što su eikozapentaenska kiselina i megestrol-acetat. Prema svim relevantnim smjernicama za liječenje tumorske kaheksije, već u stadiju prekaheksije indicirana je primjena 2 – 2,2 g omega-3-masnih kiselina, točnije, eikozapentaenske masne kiseline (EPA) i 800 mg megestrol-acetata na dan tijekom barem 8 tjedana.

Primjena EPA-e provodi se prije i tijekom aktivne onkološke terapije putem oralno primijenjenih enteralnih pripravaka koji se izdaju na liječnički recept prema preporuci bolničkog liječnika specijalista koji propisuje dnevnu dozu i vrstu pripravka. Kod pacijenata s očuvanim oralnim unosom hrane enteralni pripravak nije zamjena za obroke, već se rabi kao dodatak prehrani ili međuobrok. Poželjno je enteralne pripravke konzumirati 2 sata prije ili poslije glavnih obroka, no oni mogu biti i sastavni dio glavnih obroka, uklopljeni u različite recepte za napitke ili jela.

Cilj enteralne terapije je učiniti intervenciju u pravo vrijeme, točno određenom bolesniku. Kao što se različiti modaliteti onkološke terapije primjenjuju u određenim fazama maligne bolesti, tako se i nutritivna terapija treba mijenjati i prilagođavati različitim fazama bolesti i kliničkom stanju bolesnika uvijek pokušavajući odgovoriti na trenutačne izazove aktualne kliničke situacije, bilo da se radi o proteinsko-energetskom deficitu, sarkopeniji, boljoj regulaciji glikemije ili toleranciji volumena.

Iznimno je važno educirati bolesnika i njegovu obitelj kako bi shvatili važnost enteralne terapije kao još jedne vrijedne opcije u liječenju onkološkog bolesnika.