Uvod
Različiti stupnjevi pothranjenosti u bolesnika s respiratornim bolestima mogu se povezati sa pogoršanjem respiratorne funkcije te negativnom prognoznom bolesti. Pothranjenost u bolesnika s respiratornim bolestima korelira sa slabošću dišne muskulature, smanjenom tolerancijom na tjelovježbu te u konačnici zaduhom koja postaje glavna odrednica u kvaliteti života koju bolesnik percipira. Kronične respiratorne bolesti predstavljaju značajan javnozdravstveni problem prvenstveno zbog skupih troškova liječenja u uznapredovalom stadiju bolesti (1). Obuhvaćaju sva stanja neadekvatne funkcije respiratornog sustava čije potpuno izlječenje nije moguće.
U najčešće kronične bolesti respiratornog sustava ubrajamo kroničnu opstruktivnu bolest pluća (KOPB), cističnu fibrozu (CF), tumore pluća, intersticijske bolesti pluća, stanja nakon transplantacije pluća i dr. Danas je KOPB na visokoj ljestvici trećeg najčešćeg uzročnika smrtnosti (2). Istraživanja govore da prehrana i unos hranjivih tvari igraju važnu ulogu u razvoju i napredovanju KOPB-a, štoviše da pretilost u KOPB bolesnika ima zaštitni učinak od smrtnosti, a da je 60% bolesnika s KOPB-om pothranjeno (3).
Nutritivni disbalans alarm je ordinarijusu za potrebom dodatne nutritivne potpore, kako zbog održavanja adekvatne funkcije vitalnih organskih sustava, tako i zbog održavanja respiratorne muskulature bez čije aktivnosti nema niti adekvatne opskrbe organizma kisikom. Umjereno teški i uznapredovali stadiji bolesti obilježeni su neadekvatnim nutritivnim statusom koji se klinički prezentira kaheksijom, dok je sarkopenija često neprepoznata već i u blagim oblicima kroničnih respiratornih bolesti.
Kaheksija i sarkopenija
Kaheksija predstavlja kompleksan metabolički sindrom koji se u bolesnika najčešće prezentira gubitkom mišićnog tkiva sa ili bez gubitka masnoga tkiva. Prva klinička manifestacija kaheksije jest gubitak na tjelesnoj težini koji se može objektivizirati npr. određivanjem tjelesne mase i određivanjem indeksa tjelesne mase (ITM) tj, BMI od (eng. Body Mass Indeks).
Sarkopenija predstavlja klinički sindrom primarno sa progresivnim gubitkom skeletne mišićne mase i snage uz očuvan udio masti a koja u konačnici vodi ka fizičkoj nesposobnosti, lošoj kvaliteti života i povećanom mortalitetu (4). Na molekularnoj razini kaheksiju i sarkopeniju obilježavaju poremećaji komponenti koje sudjeluju u normalnoj fiziologiji organizma na biokemijskoj razini (albumina, eritrocita, elektrolita, vitamina, minerala, masnih kiselina) što uz gomilanje proupalnih citokina (TNF-alpha, IL-1, IL-6, INF-gama) vodi začaranim krugom prema potpunoj invalidnosti i ubrzanom smrtnom ishodu. Lakše je postaviti dijagnozu kahesije dok bolesnici sa sarkopenijom često ostaju ne prepoznati. Sarkopenija je i fiziološki proces koji se dodatno ubrzava starenjem.
Važno je znati da su kahektični bolesnici uglavnom i sarkopenični, no nemaju svi sarkopenični bolesnici ujedno i kaheksiju. Sarkopenija je dvostruko češća u bolesnika s KOPB-om, usporedno sa zdravom populacijom. Gotovo svaki četvrti KOPB-ovac ima sarkopeniju (5). Prevalencija postupno raste s težinom KOPB-a, uz veću prevalenciju u bolesnika sa učestalim egzacerbacijama (6, 7, 8). Sarkopenija se u istraživanjima pokazala kao prediktor za dugotrajniju hospitalizaciju prilikom egzacerbacija. Sarkopenija je rezultirala i lošijom plućnom funkcijom te lošijim kapacitetom vježbanja (9). Zbog smanjene mišićne mase i njihove funkcije u bolesnika sa sarkopenijom povećavan je rizik od padova, prijeloma, tjelesnog invaliditeta i smrtnosti.
Kaheksiju u kliničkoj praksi uglavnom vezujemo uz maligne bolesti. Bolesnici s karcinomom pluća uglavnom imaju kaheksiju koja je prisutna već kod postavljanja dijanozne. Anamnestički saznajemo da joj je prethodio gubitak apetita tj. anoreksija. Objektivizira se gubitkom na tjelesnoj masi koji je ujedno i prvi pokazatelj maligne bolesti. Kako bi ispravili nutritivni disbalans koji vodi u potpunu funkcionalnu nesposobnost promtno započinjemo sa nutritivnom enteralnom potporom. Kroničnim plućnim bolestima ne prethodi gubitak apetita, niti značajan pad u tjelesnoj težini. U ovih bolesnika razmišljamo o sarkopeniji odnosno gubitku mišićne mase uz očuvanje udjela masti.
Sarkopeniju nećemo moći objektivizirati rutinskim široko dostupnim metodama kao što je rutinsko određivanje indeksa tjelesne mase (ITM, BMI). U istraživanjima korištene metode objektiviziranja sarkopenije kao što su analiza bioelektričnom impedancijom (BIA) i slikovnim metodama (MSCT i MR) nisu još u rutinskoj primjeni.
Testovi probira
Uz premisu da je važnog nutritivnog statusa u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima prediktor ishoda liječenja u nastavku ćemo proći kroz tri testa kojima ćemo na jednostavan način u rutinskoj praksi postaviti dijagnozu nutritivnog disbalansa. Obzirom na nedostatak objektivnih metoda za dijagnozu sarkopenije u bolesnika sa kroničnim bolestima navedeni testovi pokazali su se izvrsnima u probiru. Zahvaljujući njima danas uspješno liječimo kaheksiju i sarkopeniju.
Najjednostavniji i u najširoj upotrebi je test određivanje indeksa tjelesne mase ITM ili BMI. Pomoću tjelesne mase i tjelesne visine izračunava se BMI vrijednost (BMI = [TM(kg)² / TV(m)]) za svakog ispitanika (10). TM predstavlja tjelesnu masu, a TV tjelesnu visinu. Stupnjevi uhranjenosti prikazani su u Tablici 1 (11).
Službeni instrument za procjenu rizika za razvoj sarkopenije u kliničkoj praksi i istraživanjima danas je SARC-F upitnik (12). Predstavlja jednostavan alat kojim se kroz nekoliko jednostavnih pitanja pokušava izvojiti skupina bolesnika s rizikom za razvoj sarkopenije. Test SARC-F (eng. Strength, Assistence in walking, Rising from a chair, Climbing stairs, and Falls -SARC-F) sadrži odabrana pitanja tako da odražavaju promjene zdravstvenog stanja povezane s posljedicama sarkopenije.
Upitnik procjenjuje pet komponenti; snagu, pomoć pri hodanju, ustajanje sa stolca, penjanje uz stube i padove. Svaki parametar koji se mjeri testom dobiva minimalnu ocjenu 0, odnosno maksimalnu ocjenu 2, pri čemu je najveća maksimalna ukupna ocjena na testu procjene 10. Dobiveni podaci preporučuju da rezultat upitnika SARC-F od ≥4 najbolje predviđa potrebu za daljnjom procjenom sarkopenije Tablica 2 (13,14).
Drugi najčešće korišten upitnik za otkrivanje nutritivno ugroženih osoba te procjene potencijalnog daljnjeg pogoršanja u hospitaliziranih bolesnika jest NRS 2002 (eng. Nutritional Risk Screening 2002) probirni upitnik (15). Alat je kojim se u inicijalnom probiru odgovara na četiri pitanja (ITM <25,5 kg/m2), gubitak tjelesne mase u posljednja tri mjeseca, smanjeni unos hrane posljednjeg tjedna i težina bolesti).
Pozitivan odgovor na bilo koje od pitanja upućuje ispitivača na završni probir u kojem se procjenjuje odstupanje u nutritivnom statusu. Ukupan zbor NRS 2002 ≥3 upućuje na nutritivni rizik i potrebu za nutritivnom potporom. Zbroj manji od znači potrebu tjednog ponavljanja probira Tablica 3 (16,17,18).
Zaključak
Prepoznavanje kaheksije i rani probir za sarkopeniju sigurni su alati za pravovremenu intervenciju sprječavanja trajnih posljedica nutritivnog disbalansa i poboljšanja kvalitete života u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima. Promišljajmo o nutritivnoj potpori i u onih bolesnika s kroničnim bolestima koji ne gube značajno na tjelesnoj težini, a k tomu su i pretili, kako nam ne bi promaknula sarkopenija koja u konačnici otežava tijek liječenja, pogoduje slabosti respiratorne muskulature te ubrzava neželjene ishode.
Poznavajući čimbenike koji pogoduju sarkopeniji u bolesnika s kroničnim plućnim bolestima možemo utjecati na prevenciju bolesti.
- World Health Organization. Chronic obstructive pulmonary disease (COPD). www.who.int/news-room/fact- sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd) Date last updated: 16 March 2023. Pristupljeno 15 kolovoza 2024.
- Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, managment and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: updated 2024. Dostupno na: https://goldcopd.org/2024-gold-report/#.
- Hanson C, Rutten EP, Wouters EF, Rennard S. Influence of diet and obesity on COPD development and outcomes. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:723-733. Published 2014 Aug 5. doi:10.2147/COPD.S50111
- Cruz-Jentoft AJ, Baeyens JP, Bauer JM, et al. Sarcopenia: European consensus on definition and diagnosis: report of the European working group on sarcopenia in older people. Age Ageing. 2010;39(4):412–423. doi:10.1093/ageing/afq034.
- Byun MK, Cho EN, Chang J, Ahn CM, Kim HJ. Sarcopenia correlates with systemic inflammation in COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2017;12:669–675. doi:10.2147/COPD.S130790.
- Demircioğlu H, Cihan FG, Kutlu R, Yosunkaya Ş, Zamani A. Frequency of sarcopenia and associated outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Turk J Med Sci. 2020;50(5):1270–1279. doi:10.3906/sag-1909-36.
- de Araújo B E, Teixeira PP, Valduga K, da Silva Fink J, Silva FM. Prevalence, associated factors, and prognostic value of sarcopenia in patients with acute exacerbated chronic obstructive pulmonary disease: a cohort study. Clin Nutr ESPEN. 2021;42:188–194. doi:10.1016/j.clnesp.2021.01.042.
- Kaluźniak-Szymanowska A, Krzymińska-Siemaszko R, Deskur-śmielecka E, Lewandowicz M, Kaczmarek B, Malnutrition W-TK. Sarcopenia, and malnutrition-sarcopenia syndrome in older adults with COPD. Nutrients. 2021;14(1):44. doi:10.3390/nu14010044.
- Dávalos-Yerovi V, Marco E, Sánchez-Rodríguez D, et al. Sarcopenia according to the revised European consensus on definition and diagnosis (EWGSOP2) criteria predicts hospitalizations and long-term mortality in rehabilitation patients with stable chronic obstructive pulmonary disease. J Am Med Dir Assoc. 2019;20(8):1047–1049. doi:10.1016/j.jamda.2019.03.019.
- Lee, R. D., Nieman, D. C. (2003) Nutritional Assessment. 3. izd., McGraw-Hill Companies, Inc. New York.
- WHO (2024) Body mass index - BMI. WHO - World Health Organisation, . Pristupljeno 14. kolovoza 2024.
- Malmstrom TK, Morley JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2013 Aug;14(8):531-532. https://doi.org/10.1016/j.jamda.2013.05.018. Google ScolarCrossref PubMed.
- Malmstrom TK, Morley JE. SARC-F: a simple questionnaire to rapidly diagnose sarcopenia. Journal of the American Medical Directors Association. 2013 Aug 1; 14(8): 531-2. Dostupno na: https://www.researchgate.net/ publication/243966215_SARC F_A_Simple_Questionnaire_to_Rapidly_Diagnose_Sarcopenia
- Franić M. i sur. Procjena rizika razvoja sarkopenije – upitnik SARC F. J. appl. health sci. 2024; 10(1): 49- 56.
- Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z; Ad Hoc ESPEN Working Group. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr. 2003;22(3):321-336. doi:10.1016/s0261-5614(02)00214-5
- Borek P, Chmielewski M, Małgorzewicz S, Dębska Ślizień A. Analysis of Outcomes of the NRS 2002 in Patients Hospitalized in Nephrology Wards. Nutrients. 2017;9(3):287. Published 2017 Mar 16. doi:10.3390/nu9030287
- McClave SA, DiBaise JK, Mullin GE, Martindale RG. ACG Clinical Guideline: Nutrition Therapy in the Adult Hospitalized Patient. Am J Gastroenterol. 2016;111(3):315-335. doi:10.1038/ajg.2016.28
- McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016 Nov;40(8):1200. doi: 10.1177/0148607116670155]. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi:10.1177/0148607115621863
Komentiranje je dozvoljeno samo registriranim korisnicima. Svaki korisnik koji želi komentirati članke obvezan je prethodno se upoznati s Pravilima komentiranja na belupoint.hr.