NSTEMI u rukama obiteljske medicine

Nakon što je došlo do promjena* u ESC smjernicama za akutni koronarni sindrom (AKS) od 2020 . godine iste su se počele primjenjivati i u dežurnim ambulantama obiteljske medicine pri Domovima zdravlja. Poznato je da u AKS-u kod bolesnika bez trajne ST elevacije (NSTEMI) postoji velika raznolikost u EKG zapisu, od normalnog EKG-a, preko negativizacije T-vala sve do različitog stupnja denivelacije ST-segmenta. Iza ovakve raznolikosti EKG zapisa kriju se raznolike morfološke i patofiziološke promjene na koronarnim arterijama koje opet rezultiraju velikom razlikom u stupnju rizika za nastanak komplikacija i smrti. Povoljniji klinički tijek može se očekivati u bolesnika kod kojih se bilježi samo negativizacija T-vala za razliku od onih koji imaju pridruženu denivelaciju ST-segmenta, što je denivelacija izraženija i rasprostranjenija u odvodima to je klinički tijek nepovoljniji.

Tako se za bolesnike s NSTEMI-em u promijenjenim smjernicama više ne preporuča rutinsko određivanje CK i CK-MB biomarkera već se unutar 2 sata od pojave simptoma uzorkuje visoko osjetljivi troponin a za stratifikaciju rizika može se uzeti u obzir razina NT pro BNP-a.

Za bolesnike koji se upućuju na perkutanu koronarnu intervenciju (PCI) preporučeno je ordinirati potentnije P2Y12 inhibitore (prasugrel ili tikagrelor).

U ESC smjernicama kod NSTEMI-a se ne preporučuje (razina III A dokaza) rutinska primjena P2Y12 inhibitora kod onih bolesnika kod kojih je nepoznata koronarna anatomija a kod kojih se planira rana invazivna strategija tj. kod onih bolesnika koji se upućuju na hitnu koronarografiju.

Aktivacija trombocita i kaskada koagulacije igraju ključnu ulogu u početnoj fazi razvoja ishemije miocita kod NSTEMI-a. Stoga je primjena inhibicije trombocita i (privremena) antikoagulacija neophodna u bolesnika s NSTEMI-em, osobito u onih koji će se podvrgnuti revaskularizaciji miokarda putem PCI. Kako je u AKS-u vrijeme miokard tako i primjena istih rezultira manjom štetom na miokardu. Acetilsalicilatna kiselina smatra se kamenom temeljcem u liječenja za inhibiciju tromboksana A2. Snažan inhibitor P2Y12receptora (tikagrelor ili prasugrel) preporučeni je standardni tretman za NSTEMI bolesnike koji idu prema PCI.

Kod ne hitnih NSTEMI bolesnika pretretman inhibitorima receptora P2Y12 definira strategiju prema kojoj se antitrombocitni lijekovi daju prije koronarne angiografije čak i kada je koronarna anatomija nepoznata. Ova strategija se poduzima samo onda kad se planira pristupiti PCI-u te kod eventualne odluke za prelazak na kardiokiruršku revaskularizaciju, ista može biti sigurno odgođena radi isplavljivanja ordiniranih P2Y12 inhibitora iz organizma jer je tu riječ o stabilnim bolesnicima kod kojih se može čekati 4-5 dana kako ne bi došlo do pojačanog krvarenja tijekom operacije koje može biti fatalno.

Zato, ukoliko postoji dvojba glede svrstavanja bolesnika u skupine rane i odgođene invazivne obrade, sigurnija opcija je ne dati P2Y12 inhibitore . Sretna okolnost je da preporučeno standardno liječenje snažnim inhibitorima receptora P2Y12 (tikagrelor ili prasugrel) ima razmjerno brzi početak djelovanja, čime je omogućena primjena odmah nakon dijagnostičke koronarografije to jest neposredno prije početka PCI.

Važno je napomenuti da rutinska strategija davanja premedikacije može biti štetna za relevantan udio bolesnika s dijagnozama koje nisu NSTEMI (npr. disekcija aorte ili komplikacije krvarenja uključujući intrakranijalno krvarenje) te može povećati rizik od krvarenja ili odgoditi postupke kod bolesnika upućenih na CABG nakon dijagnostičke angiografije.

*Na temelju dostupnih dokaza, ne preporučuje se primjena rutinskog prethodnog ordiniranja inhibitora P2Y12 receptora kod nestabilnih bolesnika s NSTEMI-em kod kojih nije poznata koronarna anatomija, a planira se rano invazivno liječenje. Za bolesnike s odgođenim invazivnim liječenjem može se razmotriti prethodno liječenje inhibitorom P2Y12receptora u odabranim slučajevima i prema riziku od krvarenja bolesnika.