Novootkrivena šećerna bolest u osoba starije životne dobi

Šećerna bolest tip 2 je kronična metabolička bolest s velikom prevalencijom i uzlaznim trendom broja oboljelih te predstavlja jedan od najvažnijih javnozdravstvenih problema današnjice. S porastom životne dobi prevalencija raste, a dostupni podatci pokazuju kako više od 25 % osoba starijih od 65 godina ima šećernu bolest, dok ih čak oko 50 % ima poremećenu toleranciju glukoze. Međunarodna dijabetološka federacija procjenjuje kako oko 600 milijuna ljudi u svijetu ima šećernu bolesti, a predviđa se da će u sljedećih 25 godina broj oboljelih dosegnuti 750 milijuna.

Broj osoba sa tipom 2 šećerne bolesti povećava se i u Republici Hrvatskoj, a unatoč velikom broju novodijagnosticiranih slučajeva, gotovo polovina oboljelih trenutno nema postavljenu dijagnozu. Kašnjenje u postavljanju dijagnoze šećerne bolesti dugoročno onemogućava kvalitetnu kontrolu bolesti i sprječavanje mikrovaskularnih te makrovaskularnih komplikacija. Komplikacije nadalje remete kvalitetu života, uzrokuju invalidetet i nerijetko fatalne ishode.

Komplikacije narušavaju i svakodnevno funkcioniranje bolesnika u užoj i široj zajednici, posebice ukoliko se radi o osobama starije životne dobi, a koje su ovisne o pomoći obitelji i drugih članova društva. Patofiziologija šećerne bolesti kompleksna je, a uključuje interakciju genetskih čimbenika i čimbenika okoliša. Suvremeni, sjedilački način života, uz prekomjeran energetski unos hranom neupitno uzrokuju prekomjernu tjelesnu masu i pretilost, a zbog povećanja visceralnog masnog tkiva pojavljuje se inzulinska rezistencija koja je uz beta-staničnu disfunkciju i oštećeno lučenje inzulina temeljni patofiziološki poremećaj za nastanak šećerne bolesti uz mnoge druge poput: povećane glukoneogeneze, povećanog lučenja glukagona u α-stanicama gušterače, smanjenog inkretinskog učinka, povećane lipolize, povećane reapsorpcija glukoze u bubrezima te poremećaja na razini neurotransmitera.

Prilikom probira, postavljanja dijagnoze i u liječenju šećerne bolesti, za svakog je liječnika od iznimne važnosti praćenje aktualnih smjernica najznačajnijih stručnih društava poput Američkog dijabetološkog društva i Europskog udruženja za istraživanje dijabetesa, temeljenih na najnovijoj znanstvenoj literaturi. Unatoč rastućim znanjima i dostupnim novim oblicima farmakoterapije, posebnu pažnju zahtijevaju osobe starije životne dobi, koje imaju veću stopu prijevremene smrti i češće izražene pridružene bolesti poput arterijske hipertenzije, hiperlipidemije, koronarne vaskularne bolesti i debljine. Osobe starije životne dobi sa tipom 2 šećerne bolesti sklonije su i razvoju urinarne inkontinencije, ubrzanom gubitku intelektualnih sposobnosti, razvoju sindroma krhkosti, padovima te kroničnim bolnim sindromima. U smjernicama za liječenje šećerne bolesti posebno je naglašena važnost korištenja pristupa bolesniku usmjerene skrbi prilikom donošenja odluke o liječenju.

Ovakav pristup zasniva se na procjeni najvažnijih kliničkih karakteristika, životnog stila, pridruženih bolesti, ali i socioekonomskog konteksta te motivacije oboljelog za liječenje i kontrolu. Preporuča se, uvijek kada je to moguće, plan liječenja osmisliti u suradnji s bolesnikom uz adekvatnu edukaciju članova njegove obitelji ili drugih osoba koje skrbe za njega. Prilikom postavljanja ciljeva važno je voditi brigu o tome da ciljevi budu realni te mjerljivi uz redovito praćenje i mogućnost revizije. Nadalje, izuzetno je važno voditi brigu i o podnošljivosti terapije s ciljem izbjegavanja kliničke inercije.

Osobe starije životne dobi sa šećernom bolesti sklonije su razvoju hipoglikemija zbog češćeg manjka inzulina i uznapredovale kronične bubrežne insuficijencije. Nadalje, kognitivno propadanje i demencija mogu uzrokovati lošu suradljivost u praćenju glikemije i uzimanju terapije, a posebice u korekciji doze inzulinske terapije. Stoga se prije svega preporučuje odrediti rizik za pojavu hipoglikemije validnim kalkulatorima rizika, ali i razmotriti eventualne uzroke hipoglikemija, a koji se mogu lako ukloniti (npr. ponovljeno uzimanje doze lijeka ili inzulinske terapije, preskakanje obroka, neprilagođenost doze inzulinske terapije i drugo). Svakako je dobro razmotriti mogućnosti upotrebe sustava za kontinuirano mjerenje glukoze u osoba starije životne dobi sa šećernom bolesti zbog boljeg uvida u broj i učestalost hipoglikemija kao i regulaciju šećerne bolesti pomoću parametara koji se uobičajeno prate prilikom primjene ovakvog sustava.

Primjenom ovog sustava kontrola šećerne bolesti može se značajno poboljšati. Neki od parametara koji su dostupni korištenjem navedenog sustava jesu: broj dana korištenja uređaja za kontinuirano mjerenje glukoze, postotak vremena aktivnosti uređaja za kontinuirano mjerenje glukoze (preporuka > 70 %), prosječna vrijednost glukoze, varijabilnost glukoze (preporuka ≤ 36 %). Parametar koji ukazuje na trajanje perioda u kojem je vrijednost glukoze bila unutar preporučenih vrijednosti (eng. time in range, TIR) smatra se korisnim pokazateljem kontrole glikemije, a koji sudeći po dosadašnjim studijama jako dobro korelira sa vrijednostima HbA1c, ali i s učestalošću pojave komplikacija.

Nadalje parametar koji pokazuje vrijeme u kojem je glukoza bila ispod preporučenih vrijednosti (eng. time below range, TBR) i parametar koji pokazuje vrijeme u kojem je glukoza bila iznad preporučenih vrijednosti (eng. time above range, TAR) korisni su za korekciju doze inzulinske terapije kao i reevaluaciju terapijskoga režima u svih bolesnika sa šećernom bolesti pa tako i onih starije životne dobi. Uređajima za kontinuirano mjerenje glukoze na jednostavan se način kreiraju izvješća koja mogu koristiti bolesnici, članovi obitelji, liječnici te drugo zdravstveno osoblje zaduženo za brigu i skrb o oboljelom, a s ciljem uvida u pokazatelje regulacije glukoze i korekciju eventualnih hiperglikemija i/ili hipoglikemija.

Zbog specifičnosti fiziologije osoba starije životne dobi te čestih pridruženih bolesti, najčešće kardiovaskularnih, ciljne su vrijednosti u liječenju tipa 2 šećerne bolesti specifične. Ciljne vrijednosti HbA1c razlikuju se u osoba starije životne dobi ovisno o tome radi li se o relativno zdravim osobama bez komplikacija, dobrog mentalnog i funkcionalnog statusa ili se pak radi o osobama s multiplim, kompleksnim pridruženim bolestima (njih najmanje 3) i narušenim mentalnim i funkcionalnim statusom. Najtežima se, dakako, smatraju bolesnici starije životne dobi s izrazito narušenim zdravljem (osobe s kroničnom bubrežnom bolešću koje zahtijevaju dijalizu, osobe koje imaju 3. ili 4. stupanj kroničnog srčanog zatajenja, aktivnu malignu bolest s udaljenim metastazama itd.), a koji vrlo često imaju izrazito narušeno funkcioniranje, a očekivano trajanje života je značajno smanjeno. Preporučene ciljne vrijednosti HbA1c za osobe starije životne dobi koje pripadaju skupini relativno zdravih su < 7,0 – 7,5 %, a u osoba s narušenim mentalnim i funkcionalnim statusom te pridruženim bolestima poželjna je vrijednost

< 8,0 %. Ciljne vrijednosti glikemije mogu se i moraju, pogotovo u osoba starije životne dobi, odrediti individualno, ali u svih je potrebno inzistirati na smanjenju učestalosti pojave hiperglikemija zbog sklonosti akceleliranom razvoju komplikacija uzrokovano lošom regulacijom glikemije. Nadalje, zdravstveno stanje u osoba starije životne dobi može se često i ubrzano mijenjati protekom vremena, stoga je potrebno redovito revidirati ciljne vrijednosti pojedinih parametara.

Kako u svih pacijenata sa tipom 2 šećerne bolesti, tako i u onih starije životne dobi, promjene životnih navika predstavljaju temelj kvalitetnog liječenja. Ipak, važno je prilikom izračunavanja preporučenog dnevnog energetskog unosa brinuti o ciljevima liječenja, trenutnoj kontroli glikemije, arterijskom tlaku, ali i trenutnom indeksu tjelesne mase. Prilikom planiranja jelovnika u osoba starije životne dobi, važno je omogućiti unos primjerene količine proteina hranom, kako bi se izbjeglo, visokom životnom dobi potpomognutno, ubrzano smanjenje količine i kvalitete mišićnog tkiva, a koje naposlijetku vrlo lako može dovesti do razvoja sarkopenije.

Manjak mišićnog tkiva i sarkopenija često su vezane uz povećanje rizika za loš ishoda bolesti, ali i kardiovaskularne incidente, a doprinose i nemogućnosti adekvatnog bavljenja tjelesnom aktivnošću, koja je također jedna od nefarmakoloških mjera za liječenje ŠBT2. Bez obzira na dob, preporuča se smanjenje tjelesne mase (za 5 – 7 %), ukoliko je tjelesna masa prekomjerna te provođenje fizičke aktivnosti, uz prilagođenost aktivnosti obzirom na dob i funkcionalni status. U prehrani se preporuča korištenje namirnica niskog glikemijskoga indeksa, izbjegavanje konzumacije rafiniranih proizvoda i fruktoze, korištenje nezasićenih masnih kiselina, smanjenje dnevnog unosa natrija i konzumacije alkoholnih pića. Look AHEAD (eng. Action for Health and Diabetes) istraživanje, koje je uključivalo osobe s lošim funkcionalnim statusom sa šećernom bolesti, dobi 45 do 75 godina, pružilo je dokaze o poboljšanju ukupnog zdravstvenog stanja kod osoba koje su usvojile navedene preporuke. Intervencije u smislu promjene načina života dovele su do višestrukih koristi koji su važni za poboljšanje kvalitete života, posebice u osoba starije životne dobi.

Koristi su uključivale gubitak tjelesne mase, smanjenje opsega struka, povećanje koncentracije HDL kolesterola, sniženje vrijednosti HbA1c uz smanjenje sistoličkog krvnog tlaka, poboljšanje tjelesne kondicije, a smanjene su i potrebe za medikamentoznom terapijom.

Metformin je lijek prvog izbora za liječenje šećerne bolesti uopće pa i u osoba starije životne dobi. Može se koristiti kada je procijenjena glomerularna filtracija (eGFR) ≥ 30 mL/min/1,732, a kontraindiciran je u uznapredovalom bubrežnom zatajenju. Poseban oprez potreban je u osoba sa težim stupnjem srčanog zatajenja i oštećenom jetrenom funkcijom zbog mogućnosti razvoja laktacidoze. U osoba u kojih se dulji vremenski period primjenjuje metformin u liječenju šećerne bolesti potrebno je odrediti koncentraciju vitamina B12 u krvi, kako bi se na vrijeme uočio i korigirao potencijalni manjak navedenog vitamina. U osoba starije životne dobi poželjno je koristiti terapiju koja ima mali rizik za razvoj hipoglikemije.

Dodatan oprez je potreban i ukoliko se primjenjuje terapija brzodjelujućim inzulinima. Preporučuje se pojednostavljenje planova liječenja kako bi se što uspješnije izbjegle hipoglikemije te olakšala primjena terapije. U osoba starije životne dobi s tipom 2 šećerne bolesti, u kojih postoji aterosklerotska kardiovaskularna bolest, srčano zatajenje i/ili kronično bubrežno zatajenje, preporučuje se u liječenje uključiti lijekove koji dokazano smanjuju kardiorenalne rizike poput inhibitora natrij-glukoznog kotransportera 2 (eng. sodium-glucose co-transporter-2; SGLT-2) i analoga receptora glukagonu sličnog peptida-1 (eng. glucagone-like-peptide-1, GLP-1). Ipak, navedena skupina lijekova iziskuje dodatne financijske troškove koji nisu priuštivi svim bolesnicima, a navedeni problem posebno je izražen upravo u osoba starije životne dobi. Kako bi se izbjegla, nesuradljivost zbog financijskih uzroka (nemogućnost nadoplate ili kupovine lijeka), potrebno je u ovakvim slučajevima razmotriti primjenu drugih oralnih hipoglikemika poput inhibitora dipeptidil peptidaze 4 (eng. dipeptidyl peptidase 4, DPP-4), sitagliptina i vildagliptina, koji su dostupni u monoterapiji ili u kombinaciji s metforminom.

Maksimalna dnevna doza sitagliptina u bolesnika s očuvanom bubrežnom funkcijom je 100 mg, dok se kod vrijednosti eGFR od 30 do 45 ml/min/1,732 preporuča smanjenje ukupne doze na 50 mg. Ukoliko su vrijednosti eGFR-a < 30 ml/min/1,732 preporuča se smanjenje dnevne doze na 25 mg. Primjena inhibitora DPP-4 povezuje se s rizikom od razvoja akutnog pankreatitisa pa je bolesnike i obitelj potrebno informirati o karakterističnim simptomima akutnog pankreatitisa. Nakon prekida primjene sitagliptina opaženo je povlačenje pankreatitisa (sa ili bez potpornog liječenja), no prijavljeni su vrlo rijetki slučajevi nekrotizirajućeg ili hemoragijskog pankreatitisa i/ili smrti. Potreban je dakako i poseban oprez pri liječenju bolesnika s pankreatitisom u anamnezi. U randomiziranom kliničkom istraživanju TECOS (eng. TheTrial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin) koje je provedeno na osobama sa ŠBT2 i kardiovaskularnom bolesti, a u kojih je primjenjivan sitagliptin kao dodatak standardnom liječenju, nakon medijana praćenja od 3 godine, nije uočeno povećanje rizika od značajnih štetnih kardiovaskularnih događaja niti rizik od hospitalizacije zbog zatajenja srca.

U osoba starije životne dobi sa tipom 2 šećerne bolesti važnije je od nižih vrijednosti HbA1c postići dobru regulaciju bolesti u smislu izbjegavanja pojave hiperglikemija i hipoglikemija, a poželjno je parametre pratiti uređajima za kontinuirano mjerenje glukoze. Od iznimne je važnosti, prilikom određivanja terapijskih ciljeva, u obzir uzeti procjenu kognitivnog stanja te bolesnikovu okolinu. Preporučuje se učiniti probir na gerijatrijske sindrome, depresiju, urinarnu inkontinenciju, rizik za pad, kroničnu bol, korištenje politerapije, uz ponavljanje procjene na godišnjoj razini. Preporuke za nefarmakološko liječenje zasnivaju se na optimalnom unosu proteina te tjelovježbi (vježbama snage i aerobnim vježbama), u skladu s fizičkim mogućnostima uz poseban oprez i izbjegavanje vježbi koje povećavaju rizik za pad i ozljedu.

Ukoliko postoji višak tjelesne mase, preporuča se umjereni, postupni gubitak tjelesne mase, kako bi se minimizirao gubitak mišićnog tkiva te zadržala mogućnost adekvatnog svakodnevnog funkcioniranja. Ciljevi liječenja postavljaju se individualno pri čemu se posebna briga vodi o izbjegavanju pretjeranog liječenja koje dovodi do hipoglikemije, a farmakoterapija se bira u skladu s važećim smjernicama ovisno o parametrima regulacije glikemije, pridruženim bolestima, korištenju druge terapije, mogućnosti samostalne primjene terapije i kognitivnom stanju bolesnika. Ciljeve treba postaviti individualno, razumno i redovito revidirati terapiju i postignute učinke, a uzimajući u obzir financijske mogućnosti pojedinca, okolinu u kojoj bolesnik živi i razinu pomoći i skrbi koja mu je potrebna i koju ima kao i suradljivost bolesnika i mogućnost sudjelovanja u nefarmakološkom i farmakološkom načinu liječenja.