Najteži oblici neplodnosti u muškaraca

Neplodnost u muškaraca, prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije, je stanje u kojem muškarac nije začeo dijete 12 mjeseci (bez korištenja kontracepcijskih sredstava). Procjenjuje se da je u Republici Hrvatskoj, kao I u drugim zemljama Europske unije, 15-20 % parova neplodno ili ima problema sa začećem, a muška neplodnost odgovorna je za 20-50 % slučajeva. Najteži oblik neplodnosti je potpuni izostanak spermija u sjemenu, koji se definira kao azoospermija, a javlja se u općoj populaciji u 1 %, dok se u neplodnih muškaraca javlja u 10-20 % slučajeva. Azoospermija može biti opstruktivna (OA) i neopstruktivna (NOA).

Etiologija muške neplodnosti nije jasna i iako određene bolesti, neki čimbenici okoline, kao i neki poremećaji prehrane i psihički poremećaji mogu biti povezani s neplodnošću, u 30 % slučajeva uzrok ostaje nepoznat te govorimo o idiopatskoj muškoj neplodnosti. Značajan broj pacijenata nema drugih bolesti koje bi mogle utjecati na plodnost, štoviše imaju uredan fizikalni pregled, te endokrine, genetske i biokemijske laboratorijske pretrage, tj. ne postoji muški faktor koji bi objasnio patološki nalaz sjemena. U većini slučajeva pacijenti ili parovi upućuju se urologu ili subspecijalistu andrologije kada se nađe poremećena analiza sjemena. Detaljna anamneza i fizikalni pregled obično su prvi korak, nakon čega slijede najmanje dvije analize sjemena (spermiograma), određivanje razine hormona (folikulostimulirajući hormon (FSH), luteinizirajući hormon (LH), testosteron, prolaktin, estradiol, hormon koji stimulira štitnjaču (TSH), tiroksin (T4), globulin koji veže spolne hormone (SHBG), bakterijsko testiranje urina i sjemena, ultrazvuk testisa i genetska analiza (kariotip, mikrodelecija Y kromosoma i cistična fibroza).

Ponekad su potrebna daljnja testiranja na temelju ovih nalaza. U bolesnika s dijagnosticiranom azoospermijom mogu se koristiti različite tehnike, poput perkutane aspiracije sperme (PESA), mikrokirurške aspiracije epididimisa (MESA), aspiracije sperme iz testisa (TESA), ekstrakcije spermija iz testisa (TESE) i mikrokirurška ekstrakcija spermija testisa (mTESE). Najbolja stopa izvlačenja sperme postiže se tehnikama TESE i mTESE, a najčešći histološki nalaz kod ovih pacijenata je “mješovita atrofija”, prisutnost normalnih sjemenih tubula pomiješanih s atrofičnim tubulima.

Klasična TESE obično se izvodi kao ambulantni postupak. Nakon pripreme operativnog polja i lokalne anestezije, radi se incizija kože i potkožnog tkiva i ekspozicija testisa, zatim slijedi incizija tunike albuginee na tri različita dijela (gornji, srednji i donji) kako bi se povećala mogućnost pozitivnih nalaza izolacije spermija. Pacijenti se otpuštaju iz bolnice isto poslijepodne. Trebali bi mirovati nekoliko dana, a potpuni oporavak se očekuje za 14 dana.

Odmah nakon uzimanja tkiva testisa, embriolog započinje mikrodisekciju tkiva u sterilnim uvjetima u uređaju za sterilnu obradu materijala (laminar flow). Svaki komad tkiva je podijeljen na dva dijela. Prvi dio se uranja u kriomedij kao priprema za postupak dubokog zamrzavanja, a drugi dio se priprema za detaljnu patohistološku pretragu. Tkivo za duboko zamrzavanje programirano se zamrzava i pohranjuje u posudu s tekućim dušikom. Tkivo za patohistološku analizu (PHD) se fiksira i boji hematoksilin eozinom i imunohistokemijski (IHC), zatim se radi detaljna patohistološka analiza. PHD se opisuje s pomoću Johnsen International Scoring System za analizu stupnja očuvanja spermatogeneze, od 0-10. Nula je najlošija vrijednost i znači da je nađeno samo fibrotično tkivo, a deset je najbolja vrijednost i znači punu spermatogenezu. Što je viši rezultat, veća je šansa za uspješnu intracitoplazmatsku injekciju spermija/postupke in vitro oplodnje (ICSI/IVF), idealno je da je rezultat devet i deset. Kako bi se izbjegle neočekivane genetske abnormalnosti, u postupku ICSI/IVF treba koristiti samo spermije, a ne spermatide. Imunohistokemijsko bojenje je vrlo važno jer je kod ovih pacijenata vjerojatnost neoplazije zametnih stanica in situ (GCNIS) sto puta veća.

Mikrokiruršku ekstrakciju spermija iz testisa (mTESE) prvi je opisao Schlegel 1999. godine kao napredni mikrokirurški tretman potpomognut operativnim mikroskopom za izolaciju spermija u muškaraca s NOA. Neka nedavna istraživanja sugeriraju da je mTESE 1,5 puta bolji za pronalazak spermija od klasičnog TESE. Također je dvostruko učinkovitiji od aspiracije testisa (TESA) u kontroliranim ispitivanjima. Spermatogeneza ne pokazuje homogenost u svim dijelovima testisa, štoviše, većina sjemenih tubula u NOA ne pokazuje normalnu stratifikaciju i broj zametnih stanica, već samo male, tanke tubule koje ne sadrže spermije ili bilo koji oblik normalne spermatogeneze.

Međutim, pod mikroskopskim povećanjem od 20-25 puta s preciznom mikrodisekcijom lakše se identificiraju sjemeni tubuli s punom spermatogenezom. Ovi tubuli su veći i najneprozirniji na mikroskopskom izgledu i stoga se razlikuju od okolnih tubula. S pomoću invertnog mikroskopa može se odmah analizirati prisutnost spermija. To je dovelo do identifikacije spermija kod 63 % muškaraca koji su koristili tehniku mTESE, u usporedbi s 45 % korištenjem klasične tehnike TESE u izvornoj publikaciji. Međutim, obje su metode napredovale tijekom godina i napravljene su brojne studije koje ih uspoređuju. Corona et al i 2019. proveli su sustavni pregled i meta-analizu i nisu pronašli razlike kada je mTESE uspoređen s klasičnom TESE-om (46[43;49]% za TESE u odnosu na 46[42;49]% za mTESE) i općenito se može reći da su slični sa stopom pronalaska sermija oko 50 %.

Uvijek se postavlja pitanje koja je metoda bolja za koje pacijente, tj. koji pacijenti mogu imati koristi od postupka mTESE? Mnogi čimbenici kao što su dob pacijenta, razina hormona, volumen testisa i prethodni kirurški zahvati utječu na izbor postupka. Ako TESE nije rezultirao zadovoljavajućom stopom pronalska spermija, možemo pokušati s mTESE-om, ali čak ni mTESE ne može pomoći u izolaciji spermija u pacijenata s teško oštećenim testisima poput pacijenata s Klinefelterovim sindromom. Kako bismo razjasnili koja je tehnika bolja, potrebna nam je dovoljno snažna i dobro osmišljena prospektivna, multicentrična i randomizirana kontrolirana studija za usporedbu mTESE-a s TESE-om kod muškaraca s NOA-om.

Gotovo svi pacijenti s NOA imaju abnormalne nalaze spolnih hormona. Kod većine njih razine FSH su visoke, dok su razine LH i razine testosterona normalne, ali za one s nižim razinama testosterona pomoćna hormonska terapija može biti od pomoći. Husein i dr. u prospektivnoj, multicentričnoj studiji u 42 bolesnika s NOA i histopatološkom dijagnozom zastoja sazrijevanja ili hipospermatogeneze, korišten je klomifen citrat tijekom 3-9 mjeseci u dozi od 25 mg/d do 75 mg/d. Analize sjemena pokazale su da se kod 64,3 % muškaraca koncentracija spermija povećala na prosječnih 3,8 milijuna/mL.

Uz klomifen citrat mogu se koristiti inhibitori aromataze, ovisno o omjeru testosteron/estradiol (T:E2). Na primjer, ako je T:E2 bio <10, savjetuje se 1 mg anastrozola dnevno. Muškarcima s neadekvatnim odgovorom na testosteron mogu se dati dodatne injekcije humanog korionskog gonadotropina (hCG) u dozi od 1500 IU supkutano dva ili tri puta tjedno. Ovisno o patohistološkim nalazima tijekom prethodnog klasičnog postupka TESE, nekim pacijentima bi moglo koristiti supstitucija od 150 IU humanog rekombinantnog folikulostimulirajućeg hormona (rFSH) dva ili tri puta tjedno nekoliko mjeseci prije izvođenja novog postupka mTESE, osobito ako su razine FSH normalne i PHD rezultat upućuje na zaustavljanje spermatogeneze na razini spermatida. Međutim, nedavno objavljeni radovi pokazali su proturječne rezultate. Stoga treba biti oprezan pri odlučivanju koju terapiju dati bolesniku.

Muška neplodnost postaje sve veći demografski problem. Tehnike izolacije spermija jedina su mogućnost biološkog začeća djeteta kod bolesnika s dijagnosticiranom azoospermijom. Kod više od polovice pacijenata mogu se pronaći spermiji koji se mogu koristiti u kombiniranom ICSI/IVF postupku, čime bi mogli postati biološki očevi/roditelji, a što bi bez ove tehnike bilo nemoguće. Za visoko odabrane pacijente kod kojih TESE nije uspio, možemo ponuditi naprednije tehnike pronalaženja sperme kao što je mTESE. Daljnja istraživanja i napredak u vrlo važnom području kulture tkiva vjerojatno će pomoći još većem broju pacijenata s azoospermijom u budućnosti.