Liječenje stenookluzivne bolesti karotidnih arterija

Ateroskleroza je kronična progresivna upalna bolest koja primarno zahvaća stijenku arterija i za koju je karakteristično da stijenka arterije postaje tanja i manje elastična. To je proces koji već započinje u ranim fazama života i čija progresija ovisi o više faktora rizika.

Faktori rizika koji pogoduju nastanku i daljoj progresiji arterijskih plakova mogu se podijeliti na konstitucijske, odnosno one na koje ne možemo utjecati (dob, spol i genetska struktura) te ih nazivamo i nepromjenjivim faktorima rizika. Međutim, postoje i takozvani promjenjivi faktori rizika, odnosno oni na koje možemo utjecati promjenom životnih navika i stila života te adekvatnom medikamentoznom terapijom (pojačano unošenje lipida u prehrani, hipertenzija, pretilost, pušenje, šećerna bolest, hiperlipidemija, hiperkoagulabilnost itd.).

Karotidne arterije jedno su od najčešćih mjesta za razvoj ateroskleroze. U intimi stijenke karotidnih arterija nastaju fibrolipidni plakovi koji svoj nastanak započinju pojavom koju nazivamo masnom prugom, a ona je posljedica nakupljanja „pjenušavih stanica“ odnosno makrofaga koji su fagocitirali veće količine lipida. Unutar plaka može se naći kolesterol, esteri kolesterola, kolesterol-proteinski kompleksi koji su obavijeni ovojnicom. Omjer između debljine ovojnice i količine kolesterolskog sadržaja može odrediti da li je plak mekan ili tvrd, odnosno stabilnim ili nestabilnim što sugerira kojim će mogućim komplikacijama pacijent biti izložen. Stabilan plak najčešće raste relativno sporo te su potrebi deseci godina da se vidi značajnije suženje lumena karotidne arterije, s druge strane nestabilni plakovi, osim što ih karakterizira brži rast skloni su eroziji, ulceraciji svoje površine što može rezultirati embolijom sadržaja plaka, kao i trombozom na površini plaka i embolijom samog tromba. Najčešće upravo ovakvi događaji dovode do klinički manifestnih simptoma aterosklerotske bolesti.

Općenite komplikacije koje mogu nastati vezane uz aterosklerozu arterija su:  kalcifikacija, ulceracija i ruptura, krvarenje u tromb i disekcija. Zajedničke karotidne arterije, po jedna sa svake strane vrata, vode krv preko bifurkacija karotidnih arterija u unutarnju i vanjsku karotidnu arteriju, nakon čega unutarnja karotidna arterija krv odvodi do struktura unutar neurokranija te nema nikakvih ogranaka sve do ulaska u lubanju, a vanjska opskrbljuje strukture viscerokranija. Willisiev krug je anastomoza između bazilarne arterije (nastane spajanjem dviju vertebralnih arterija) i dviju unutrašnjih karotida, a nalazi se na bazi lubanje te je ujedno odgovoran za mogućnost adekvatne opskrbe mozga unatoč suženom protoku u pojedinoj od arterija koje opskrbljuju mozak. Mjesto račvišta, tj. bifurkacija je mjesto na kojem najčešće nastaje aterosklerotski plak zbog jačeg trenja čestica krvotoka i turbulentnog toka krvi na takvom području.

Ateroskleroza karotidnih arterija u većini slučajeva asimptomatska je kronična bolest. Najčešći simptomi koji se kod nje javljaju su u sklopu tranzitorne ishemijske atake (TIA), moždanog udara (CVI) ili amaurosis fugax (sljepoća jednog oka).

TIA je karakterizirana najčešće pojavom simptoma: kontralteralnaoduzetost ruke ili noge, hemiparestezije, disfazije, afazije koji traju nekoliko minuta većinom do 10, ali mogu i do 24 sata, međutim ako ti simptomi traju duže od 24 sata tada govorimo o moždanom udaru. Amaurosis fugax je pojava ispada dijela ili kompletnog vidnog polja kao posljedice infarkta retine, odnosno gubitka dovoda krvi u mrežnicu.

Indikacija za operativno liječenje je stenoza 70 % – 99 % kod asimptomatskih i stenoza veća od 50 % kod simptomatskih bolesnika. Prema današnjim smjernicama, sugerira se operirati u razdoblju 2 – 6 tjedana od nastanka moždanog udara. Metode liječenja karotidne bolesti su: kirurško, endovaskularno i konzervativna terapija lijekovima. Dokazan ulcerirani plak karotidne arterija također je indikacija za operativno liječenje zbog većeg rizika za tromboembolijska zbivanja. Ako operacija protekne uredno i postoperativni tijek je uredan, pacijent nakon operacije u prosjeku provede jedan dan u jedinici intenzivnog liječenja i potom dva dana na odjelu, nakon čega se pacijenta otpušta na kućno liječenje uz redovite kontrole. Kod pacijenata koji nisu pogodni za operativno liječenje zbog komorbiditeta preporuča se endovaskluarno ili medikamentozno liječenje. Endovaskularno liječenje je također opcija kod pacijenata s restenozom karotida nakon operacije.

Podjednaka važnost u liječenju aterosklerotske bolesti karotida je primarna i sekundarna prevencija pojave moždanih udara, koja se uz adekvatnu promjenu stila života također tretira i pravilnom medikamentoznom terapijom. Prema najnovijim saznanjima i smjernicama u sklopu terapije svakako je važno provoditi antiagregacijsku terapiju, primjerice acetilsalicilatnom kiselinom 100 mg, koju pacijent uzima jednom dnevno. Osim u liječenju hiperlipidemije, statini u sklopu liječenja aterosklerotske bolesti karotidnih arterija važni su i kao kardioprotekcija u perioperativnom periodu jer su studije pokazale da njihova primjena smanjuje učestalost pojave kardiovaskularnih incidenata tijekom i u periodu nakon operativnog zahvata na karotidinm arterijama. Primjer statinske terapije svakako je rosuvastatin 20 mg koji pacijent uzima jednom dnevno.

U skorije vrijeme pojavile su se kombinacije antiagregacijskih lijekova i statina koji pacijentima  jedinstvenom dozom pružaju jednostavnije uzimanje terapije uz optimalnu protekciju i redukciju rizika ateroskleroze. Kombinacija statina i antiagregacijskih lijekova je indicirana za sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih događaja kao nadomjesna terapija u odraslih bolesnika koji su adekvatno kontrolirani monokomponentama davanim istodobno u ekvivalentnim terapijskim dozama.