Kako prepoznati i liječiti najčešće vrtoglavice?

Uvriježeno je mišljenje među liječnicima da je za postavljanje dijagnoze vestibularnih poremećaja potrebna skupa, sofisticirana oprema. Međutim, riječ je o posve pogrešnoj pretpostavci, jer za postavljanje dijagnoze najčešćih vrtoglavica, kao što su perzistentna posturalno-percepcijska vrtoglavica (PPPD) i vestibularna migrena (VM), nije potreban nijedan laboratorijski uređaj, već samo dobro poznavanje kliničkih dijagnostičkih kriterija. Slično tome, u slučaju benigne paroksizmalne položajne vrtoglavice (BPPV), dijagnoza se postavlja pomoću položavajućih dijagnostičkih postupaka, bez potrebe za bilo kakvom laboratorijskom dijagnostikom. Premda spomenuti oblici poremećaja ravnoteže spadaju među najčešće u općoj populaciji, iz čega proizlazi njihov veliki javnozdravstveni značaj, nažalost uglavnom ostaju „ispod radara“, neprepoznati pa tako i neadekvatno liječeni.

Funkcionalno vestibularni poremećaji (FVP) su donedavno predstavljali drugi najčešći uzrok vrtoglavica u općoj populaciji, odmah iza BPPV. Međutim dolaskom COVID-19 pandemije sa svim njenim zdravstvenim i socijalno-psihološkim posljedicama, broj FVP-a je umnogome porastao i oni danas predstavljaju daleko najčešći uzrok vrtoglavica u općoj populaciji. Javljaju se kod predisponiranih, visoko neurotičnih, pretjerano brižnih, introvertiranih te pretjerano urednih i pedantnih osoba, kao posljedica loše adaptacije posturalnog sustava na neki precipitirajući čimbenik poput akutnih ili povratnih vrtoglavicu, nastalih zbog vestibularnog, neurološkog ili psihijatrijskog poremećaja. Dolazi do formiranja novih obrazaca u posturalnoj strategiji, s povećanim obraćanjem pozornosti na položaj glave i pokrete tijela te kontrakcije nožnih mišića.

Sekundarni učinci ovih promjena su: stalni strah od visine, ukočenost vrata i agorafobija. Uzrok PPPD leži u tijesnoj povezanosti živčanih projekcija u mozgu odgovornih za kontrolu pokreta i položaja tijela u prostoru s onima odgovornim za strah i opasnost koja nam je tijekom evolucije omogućavala preživljavanje. Premda je fobička posturalna vrtoglavica opisana još 1986. godine, do većeg zanimanja za FVP došlo je tek nakon konsenzusom uspostavljenih kliničkih dijagnostičkih kriterija za perzistentnu posturalno-percepcijsku vrtoglavicu (PPPD), od  Odbora za klasifikaciju vestibularnih poremećaja Bárányjeva društva 2014. godine.

Perzistentna posturalno-percepcijska vrtoglavicu krovni je naziv koji obuhvaća sve ranije opisane FVP-a, kao što su fobička posturalna vrtoglavica, vizualna vrtoglavica, nelagoda izazvanu prostorom i pokretom i kronična subjektivna vrtoglavica. Novoutemeljeni kriteriji omogućili su vrlo učinkovito postavljanje dijagnoze PPPD. Dominantni simptomi PPPD su: nerotatorna vrtoglavica koja kontinuirano traje najmanje tri mjeseca i uvijek je povezana s držanjem tijela, javlja se najčešće u uspravnom stavu, pri stajanju i hodu, ponekad pri sjedenju, ali nikad u pri ležanju. Prate je preosjetljivost na pokretne podražaje, uključujući i vlastite pokrete ali i kretanje velikih ili kompleksnih vizualnih podražaja u širokom vidnom polju, kao i poteškoće pri izvođenju finih, preciznih vizualnih radnji na uskom vidnom polju. Kod blažih i umjerenih smetnji poželjno je provesti vestibularnu rehabilitaciju, jer većina pacijenata ima provokacijske čimbenike vezane uz vid i kretanje.

Indicirano je i farmakoterapijsko liječenje selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina (SSRI), ili pak selektivnim inhibitorima ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI), koji su se pokazali puno učinkovitiji od drugih skupina antidepresiva, unatoč činjenici da i sami mogu imati vrtoglavicu kao nuspojavu. Dobri rezultati postižu se također primjenom kognitivno-bihevioralne psihoterapije. Prognoza bolesti je bolja kod pacijenata bez komorbiditeta, dok je kod pacijenata s komorbiditetom značajno lošija.

Vestibularna migrena najčešća je središnja i najčešća spontano nastala vrtoglavica. Istovremeno, ona je druga po učestalosti među povratnim (epizodičkim) vrtoglavicama i treća najčešća vrtoglavica u općoj populaciji. Često je nazivamo „kameleonom među vrtoglavicama“, jer se klinički manifestira na najrazličitije načine i to od spontano kružne, položavajuće te vizualno ili pokretima glave izazvane vrtoglavica, preko omaglice, do nestabilnosti i nesigurnosti pri stajanju i/ili hodu. Nastaje spontano, periodički, a najčešće traje od nekoliko minuta do nekoliko sati, međutim ponekad se može mjeriti i sekundama te danima. Ne postoji nijedan patognomoničan laboratorijski nalaz na osnovi kojeg možemo postaviti dijagnozu vestibularne migrene. Iako su promjene  u nistagmografskom nalazu češće kod bolesnika s migrenom nego kod zdrave populacije, one su dosta raznolike i nespecifične.

U srpnju 2012. godine Odbor za klasifikaciju vestibularnih poremećaja Bárányjeva društva i Pododbor za klasifikaciju migrena Međunarodnoga društva za glavobolje, zajednički su objavili dijagnostičke kriterije za vestibularnu migrenu i vjerojatnu vestibularnu migrenu. Dijagnoza VM temelji se na postojanju barem pet epizoda migrene s vestibularnim simptomima umjerene ili jake jačine, koji se učestalo pojavljuju, u trajanju između 5 minuta i 72 sata, trenutnoj ili ranijoj povijesti migrene i isključenju ostalih uzroka vestibularnih simptoma. U više od 50 % vestibularnih epizoda javlja se jedna ili više značajki migrene:  a) glavobolja s bar dvije sljedeće karakteristike: jednostranost, pulsiranje, umjerena ili jaka bol, bol pri tjelesnom naporu, b) fotofobija i fonofobija te c) vizualna aura. Još uvijek ne postoji specifični lijek za VM i liječenje se zapravo svodi na uobičajeno liječenje migrene, bolesti koja je u njenoj podlozi, preciznije – odgovara liječenju migrene s aurom. Najvažnija je profilaksa koja se sastoji od bihevioralnih mjera izbjegavanja pojedinih vrsta hrane i pića (rogač, tamna čokolada, zreli sirevi, crno vino, scotch…) kao i promjene u životnom stilu i načinu ponašanja (izbaciti kofein i nepotrebno uzimanje analgetika iz navike, regulirati san i menstrualni ciklus, izbjegavati stres).

Farmakoterapijsko liječenje primarno je profilaktičko, jer liječenje samoga napadaja ne daje zadovoljavajuće rezultate. U slučaju VM profilaksu treba provesti kod svih oboljelih, jer bolest vrlo često nije sinkrona s glavoboljom, a mirni periodi bez glavobolje, ali s epizodama vrtoglavice mogu ponekad trajati i godinama. Mnogi nespecifični lijekovi se koriste u prevenciji migrene s manjim ili većim uspjehom. Kao prva linija primjenjuju se beta-blokatori propranolol i metoprolol, zatim triciklički antidepresivi, antiepileptici te blokator kalcijevih kanalića flunarizin. Korisna je i potporna terapija magnezijem te vitaminima B skupine. Iako patofiziološki mehanizam nastanka migrene nije u potpunosti razjašnjen, zna se da važnu ulogu u aktivaciji migrenskog napadaja ima kalcitonin-gen povezani peptid (engl. calcitonin gene related peptide – CGRP), koji je nazočan u  središnjem i  perifernom živčanom sustavu. Potaknuto tom spoznajom u novije vrijeme razvijena je skupina lijekova monoklonskih protutijela (Mab) na molekulu CGRP (fremanezumab, eptinezumab i galcanezumab), odnosno na receptor CGRP (erenumab) koji se posljednjih godina i kod nas vrlo uspješno primjenjuju kao specifična profilaksa migrene.

Bezazlena paroksizmalna položajna vrtoglavica, predstavlja 20 do 40 %  svih vrtoglavica u općoj populaciji, dok kod starijih osoba (>65 godina) njezina zastupljenost raste i do 50 %. Velika većina autora BPPV definira kao: kratkotrajni, jaki napadaj vrtoglavice, koji se javlja pri određenim položajima glave, osobito pri lijeganju, ležanju na leđima, okretanju u postelji i ustajanju, sagibanju i podizanju glave u vis („bolest gornje police“). Napadaji najčešće traju 5 do 10, rijetko duže od 30 sekundi, ako bolesnik ostane nepomičan. Vrlo često su praćeni izraženim vegetativnim simptomima kao što su: mučnina, povraćanje, lupanje srca i hladno preznojavanje.

Bolest je samoograničavajuća i smiruje se unutar nekoliko tjedana ili mjeseci, ali može prijeći i u kronični ili rekurentni oblik. U većini slučajeva je idiopatska, a nastaje otkidanjem sićušnih kristala kalcijeva karbonata iz otolitičke ploče makule utrikulusa, koje zbog njihova osmerokutnog oblika zovemo otoliti ili otokonija. Oni zatim djelovanjem gravitacije, putujući endolimfom dospijevaju u neki od polukružnih kanala, najčešće stražnji (>90 % slučajeva) zbog specifičnih anatomskih odnosa (široki zajednički krak prednjeg i stražnjeg kanala). Krhotine otolita u polukružnom kanalu vrši neadekvatan podražaj na kupularno osjetilo, smješteno u njegovom završnom, proširenom dijelu (lat. ampula), izazivajući tako jaku, ali kratkotrajnu vrtoglavicu, praćenu vegetativnim simptomima, bez pratećih znakova oštećenja sluha. Prema mjestu nakupljanja krhotina otolita razlikujemo dva dosta različita klinička oblika. Daleko najčešći klinički oblik BPPV-a, sa smještajem otolita u polukružnom kanalu nazivamo kanalolitijaza. Tu su simptomi bolesti manje izraženi, vrtoglavica je kraća i slabija, praćena nistagmusom koji se javlja nakon kraće ili duže latencije. Puno je rjeđi oblik, kojeg zovemo kupulolitijaza, kad su otoliti smješteni neposredno uz kupularno osjetilo, praćena je dužom i jačom vrtoglavicom te nistagmusom koji se javlja bez latencije.

Dijagnoza bolesti postavlja se jednostavno, pozitivnom položavajućom probom: Dix-Hallpikeovom za stražnji polukružni kanal, a supine-roll za bočni kanal. One se izvode postavljanjem glave i tijela u prostoru tako da gravitacija u najvećoj mogućoj mjeri djeluje na kretanje otolita u zahvaćenom polukružnom kanalu. Proba može biti objektivno pozitivna, kad se uz simptome vrtoglavice može uočiti i vrlo karakterističan položavajući nistagmus ili subjektivno pozitivna, pri izvođenju koje bolesnik javlja pojavu vrtoglavice, mučnine ili samo nelagode, ali bez pratećeg nistagmusa.

Lijek izbora u zbrinjavanju bolesnika s BPPV-om različiti su repozicijski postupci, usmjereni na patofiziološki mehanizam nastanka bolesti, s ciljem vraćanja otolita iz polukružnih kanala na neko manje osjetljivo mjesto, što se postiže postavljanjem glave i tijela na određeni način u prostoru, kroz određeno vrijeme. Može se reći kako su repozicijski postupci učinkoviti kod više od 80 % bolesnika već nakon jednog izvođenja, dok dva i više postupaka uspjeh čine gotovo stopostotnim, bez obzira na različita objašnjenja mehanizma njihova djelovanja. Pritom se u slučajevima zahvaćenosti stražnjeg kanala (PC-BPPV) najviše koriste Epleyev i Semontov postupak, dok se u slučajevima zahvaćenosti bočnog kanala (HC-BPPV), najčešće primjenjuju Lempertov ili barbeque roll postupak. U izrazito rijetkim slučajevima zahvaćenosti prednjeg kanala (AC-BPPV) može primijeniti postupak prema Yacovinu ili Epleyev postupak za suprotnu stranu, jer se prednji kanal jedne strane nalazi u funkcionalnom paru sa stražnjim kanalom suprotne.