Uvod

Inkontinencija urina veoma je česti simptom koji se javlja u muške i ženske populacije te u svim dobnim skupinama. Prema definiciji Međunarodnog udruženja za kontinenciju (engl. International Continence Society – ICS) inkontinencija mokraće definira se kao nevoljno otjecanje mokraće te predstavlja zdravstveni, higijenski i socijalni problem(1). Obuhvaća smetnje od povremenog oskudnog “bježanja” mokraće do kompletne nemogućnosti zadržavanja mokraće.

Iako se javlja u oba spola, žene se češće javljaju za pomoć nego muškarci (45 % prema 22 %)(2,3). U muškaraca učestalost urinarne inkontinencije raste s dobi. Tako se ona javlja u 5 % muškaraca u dobi između 19 – 44 godina, u 11,2 % muškaraca starosti 45 – 64 godina te u 21 % muškaraca starijih od 65 godina(4). Prema nekim procjenama čak do 50 % žena u adultnoj dobi iskusilo je neki oblik urinarne inkontinencije(5,6).

Klasifikacija

Inkontinencija urina u muškaraca može se podijeliti na:

  1. a) urgentna inkontinencija urina

Taj oblik inkontinencije najčešći je među muškarcima. Za taj oblik inkontinencije karakterističan je nagli i nezadrživi nagon na mokrenje koji dovodi do nevoljnog otjecanja urina. Urgentna inkontinencija urina najčešće je vezana s opstrukcijom na izlazu iz mjehura (BOO od eng. bladder outlet obstruction) ili prekomjerno aktivnim detruzorom.

Uzroci urgentne inkontinencije mogu biti:

– benigna hiperplazija prostate,

– različita neurološka stanja (moždani udar, Parkinsonova bolest, multipla skleroza),

– lijekovi (antihistaminici, benzodiazepini, antikolinergici za liječenje Parkinsonove bolesti, antidepresivi, antipsihotici);

  1. b) stres inkontinencija urina

Ona se najčešće događa kao posljedica neadekvatne funkcije uretralnoga sfinktera nastale kao posljedica mehaničkog oštećenja sfinktera ili nekog drugog utjecaja na sfinktersku funkciju. U današnje vrijeme sve je veća učestalost tog tipa inkontinencije u muškaraca.

Uzroci stres inkontinencije urina mogu biti:

– operacije prostate

Prvenstveno se misli na radikalnu prostatektomiju kod karcinoma prostate. Velika većina muškaraca nakon učinjene radikalne prostatektomije ima taj oblik inkontinencije urina. U većine bolesnika unutar 6 – 12 mjeseci inkontinencija se značajno smanji(7,8). No unatoč tome čak i do 40 % bolesnika s tom operacijom ima neki oblik dugoročne inkontinencije urina. S obzirom na to da su smetnje ipak blažeg karaktera, većina njih ne zahtijeva liječenje(9). Trajnu, tešku inkontinenciju urina ima oko 5 – 10 % bolesnika (9,10).

Kod endoskopskih operacija prostate (transuretralna resekcija prostate, transuretralna incizija prostate) inkontinencija urina javlja se veoma rijetko.

– oštećenje leđne moždine (traumatska oštećenja, tumori)

– lijekovi;

  1. c) miješana inkontinencija urina

Miješana inkontinencija urina je kombinacija urgentne i stres inkontinencije. Takav oblik inkontinencije nije čest u muškaraca. Obično se dijagnosticira kod muškaraca koji imaju oštećenu funkciju mjehura i sfinktera (neurološke bolesti – oštećenje leđne moždine, spina bifida) ili ponekada nakon operacije prostate ili provedene radioterapije. Ponekada ju susrećemo i kada bolesnik ima jedan oblik inkontinencije, a novi uzročni faktor (npr. uvođenje novog lijeka) dovede i do drugog tipa inkontinencije.

  1. d) prelijevajuća inkontinencija urina

O prelijevajućoj inkontinenciji urina govorimo kada se urin značajno zadržava u mokraćnom mjehuru (veliki rezidualni urin) te povremeno dolazi do njegova nevoljnog otjecanja. Pacijent anamnestički navodi da nevoljno mokri, ali u stvari se radi o retenciji urina. Veoma je bitno na vrijeme prepoznati taj klinički entitet kako bi se spriječilo oštećenje mokraćnoga mjehura i bubrega (11). U osnovi uzrok ovoga stanja je BOO ili nedovoljno aktivan detruzor.

Uzroci prelijevajuće inkontinencije urina mogu biti:

– benigna hiperplazija prostate,

– neurološke bolesti (ozljeda donjeg motoričkog neurona),

– lijekovi,

– postoperativna retencija urina.

 

Poseban oblik inkontinencije urina je funkcionalna inkontinencija. Ona se zbiva kada bolesnici imaju određene komorbiditete (najčešće fizičke) zbog kojih su slabije pokretni te ne mogu doći na vrijeme doći do toaleta. Smanjena pokretljivost može biti privremena ili trajna(12).

Evaluacija bolesnika

Kao i u drugim poljima kliničke medicine, nužno je prije svega uzeti detaljne anamnestičke podatke. Detaljni opis smetnji mokrenja najčešće je dovoljan da se odredi najvjerojatniji oblik urinarne inkontinencije. Tipično se kod urgentne urinarne inkontinencije bolesnici žale na jaki nagon na mokrenje koji je primjerice dodatno pojačan izlaganju hladnom vremenom, pranju ruku ili zvuku vode. Kod stresne inkontinencije ona bude izazvana vježbanjem, kihanjem i kašljanjem. Kod prelijevajuće inkontinencije bolesnik ima snažan osjećaj da se ne pomokri do kraja.

Neophodno je uzimanje podataka o ranijim bolestima – dijabetes, srčana insuficijencija, neurološke bolesti ili ozljede centralnog ili perifernog živčanog sustava, operacije prostate i uporaba lijekova.

Postoje i različiti upitnici kojima se može odrediti tip inkontinencije (The 3 incontinence questionnaire – 3IQ).

Potrebno je učiniti digitorektalni pregled kako bi se odredila veličina i konzistencija prostate.

Potrebno je učiniti i rutinske laboratorijske analize krvi i urina – kompletna krvna slika, parametri bubrežne funkcije, kompletan urin sa sedimentom, urinokultura i PSA (ovisno o starosti bolesnika).

Ultrazvučni pregled neinvazivna je dijagnostička metoda u urologiji kojom se dobivaju veoma važni podaci o bubrezima (veličina, položaj i morfologija, dilatacija pijelokalicealnog sustava, fokalne lezije, litijaza), retroperitoneumu, prostati (volumetrija) te mokraćnom mjehuru (fokalne lezije stijenke, debljina detruzora, rezidualni urin).

Inkontinencija mokraće može se evaluirati vaganjem uložaka promijenjenih u 24 sata te se time objektivnije može odrediti stupanj inkontinencije u pacijenta („pad testing“). Pacijent navedeno testiranje može učiniti kod kuće, mjereći težine uložaka promijenjenih u 24 sata. Gornja granica težine uložaka (oduzevši težine suhih uložaka) iznosi 8 grama.

Radiološke pretrage (nativna snimka urotrakta, intravenska urografija, MSCT urografija, cistografija, mikcijska cistouretrografija) koriste se ako su indicirane.

Radionuklidne pretrage najčešće se koriste pri dokazivanju vezikoureteralnog refluksa te pri evaluaciji funkcijskog oštećenja bubrega.

Uretrocistoskopija se izvodi kao metoda koja služi za morfološku evaluaciju donjeg dijela urotrakta. Promatra se postoji li suženje uretre, morfologija vrata mokraćnog mjehura, položaj i morfologija ureteralnih ušća, izgled sluznice mokraćnog mjehura te eventualne fokalne lezije. U slučaju urinarne inkontinencije na rabi se kao rutinska metoda već samo po indikaciji.

Uzevši u obzir sva ranije navedena testiranja, kod pacijenata kod kojih se na osnovu istih ne može doći do točnog uzroka smetnji mokrenja, primjenjujemo specifična urodinamska ispitivanja. Mikciometrija i cistometrija su urodinamske pretrage koje se najčešće izvode. Rjeđe izvođene pretrage su profilometrija uretre, videourodinamika, elektromiografija sfinktera te urodinamski testovi gornjeg urinarnog trakta(13).

Liječenje

U izboru terapijskog pristupa u obzir treba uzeti uzročne faktore, komorbiditete, lijekove koje bolesnik koristi kao i tip inkontinencije.

Liječenje možemo podijeliti na potporne mjere, nefarmakološko liječenje i specifično liječenje.

 

  1. Potporne mjere mogu biti od pomoći tijekom evaluacije i inicijalnog liječenja. Nažalost, za neke od pacijenata ove bude i definitivno rješenje.

U potporne mjere spadaju:

– korištenje uložaka i pelena,

– korištenje urinskih katetera,

– korištenje kondom katetera ili urinarija,

– korištenje penilne kleme.

 

  1. Nefarmakološko liječenje uključuje:

– vježbe mišićnoga dna zdjelice,

– promjena stila života (gubitak tjelesne težine, korekcija unosa tekućine, smanjenje unosa kofeina i alkohola…),

– trening mjehura.

 

  1. Specifično liječenje ovisi o tipu inkontinencije.
  2. a) Stres inkontinencija urina

Vježbe mišića dna zdjelice kao i njihova elektrostimulacija pokazale su različite rezultate. U nekim studijama smanjena je inkontinencija, a u drugima nije(14,15).

U muškaraca u kojih promjena životnih navika i vježbe mišića dna zdjelice nisu doveli do poboljšanja, predlaže se uporaba duloksetina. Duloksetin je kombinirani inhibitor ponovne pohrane serotonina (5-HT) i noradrenalina (NA). Studije su pokazale da je njegova efikasnost ipak limitirana(16).

U današnje vrijeme se taj oblik urinarne inkontinencije u muškaraca dominantno liječi kirurški. Koriste se intrauretralna punila, različite „sling“ metode i u konačnici „umjetni sfinkter“. Zbog mogućnosti spontanog poboljšanja kontinencije ne preporučuje se kirurško liječenje prije protoka godine dana od operacije.

  1. b) Urgentna inkontinencija urina

Bolesnici s tim oblikom inkontinencije najprije se liječe nefarmakološki. U slučaju perzistiranja simptoma uvodi se farmakoterapija. Farmakoterapija uključuje antimuskarinike i agoniste beta-3 adrenergičkih receptora i njihove kombinacije.

Antimuskarinici koji se koriste su:

– darifenacin

– solifenacin

– fesoterodin

– oksibutinin

– tolterodin

– trospijum

– propiverin.

U većine bolesnika najprije se počne s jednim lijekom u nižoj dozi, a kasnije se doza podiže. U slučaju neuspjeha terapije prelazi se na drugi lijek.

Ako antimuskarinici nisu uspješni, liječenje se može preusmjeriti na agoniste beta-3 adrenergičkih receptora (mirabegron).

Sljedeći korak u liječenju predstavlja intravezikalna aplikacija botulin-toksina, perkutana stimulacija tibijalnog živca i sakralna neuromodulacija.

Ako i ta posljednja linija terapije zakaže, u određenih bolesnika može se pristupiti kirurškom liječenju koje se u osnovi sastoji od povećanja kapaciteta mjehura (autoaugmentacija mjehura, augmentacijska ileocistoplastika, urinarna derivacija).

  1. c) Prelijevajuća inkontinencija urina

Taj oblik inkontinencije karakteriziran je retencijom urina tako da se inicijalno liječenje sastoji od postavljanja urinskoga katetera. Nakon toga se mora dijagnostičkom obradom utvrditi uzrok retenciji odnosno inkontinenciji te se shodno tome liječenje nastavlja. U najvećeg broja muških bolesnika uzrok prelijevajuće inkontinencije urina je benigna hiperplazija prostate.

  1. d) Miješana inkontinencija urina

Miješana inkontinencija urina liječi se kombinacijom terapijskih metoda za urgentnu i stres inkontinenciju. Liječenje mora biti individualizirano prema uzroku i težini pojedine komponente inkontinencije.

Reference
  1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167-78.
  2. Tennstedt SL, Chiu GR, Link CL et al. The effects of severity of urine leakage on quality of life in Hispanic, white, and black men and women: the Boston community health survey. Urology 2010;75:27-33.
  3. Harris SS, Link CL, Tennstedt SL et al. Care seeking and treatment for urinary incontinence in a diverse population. J Urol 2007;177:680-4.
  4. Shamliyan TA, Wyman JF, Ping R et al. Male urinary incontinence: prevalence, risk factors, and preventive interventions. Rev Urol 2009;11:145-65.
  5. Minassian VA, Yan X, Lichtenfeld MJ et al. The iceberg of health care utilization in women with urinary incontinence. Int Urogynecol J 2012;23:1087-93.
  6. Morrill M, Lukacz ES, Lawrence JM et al. Seeking healthcare for pelvic floor disorders: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2007;197:86.
  7. Loughlin KR, Prasad MM. Post-prostatectomy urinary incontinence: a confluence of 3 factors. J Urol 2010;183:871-7.
  8. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E et al. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. J Urol 1996;156:1707-13.
  9. Litwin MS, Hays RD, Fink A et al. QUality-of-life outcomes in men treated for localized prostate cancer. JAMA 1995;273:129-35.
  10. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J et al. Quality of life after radical prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002;347:790-6.
  11. Abrams P, Andersson KE, Birder L et al. Fourth International Consultation on Incontinence Recommendations of the International Scientific Committee: Evaluation and treatment of urinary incontinence, pelvic organ prolapse, and fecal incontinence. Neurourol Urodyn 2010;29:213-40.
  12. Hester AG, Kretschmer A, Badlani G. Male incontinence: The Etiology or Basis of Treatment. Eur Urol Focus 2017;3:377-84.
  13. Trošelj M, Rubinić N, Vukelić I, Markić D. Urodinamika i njezina klinička primjena. Urodynamics in clinical practice. Medicina Fluminensis 2017;53:351-8.
  14. Anderson CA, Omar MI, Campbell SE et al. Conservative management for postprostatectomy urinary incontinence. Cochrane Database Syst Rev 2015;1:CD001843.
  15. Glazener C, Boachie C, Buckley B et al. Urinary incontinence in men after formal one-to-one pelvic-floor muscle training following radical prostatctomy or transurethral resection of the prostate (MAPS): two parallel randomised controlled trials. Lancet 2011;378:328-37.
  16. Tsakiris P, de la Rosette JJ, Michel MC, Oelke M. Pharmacologic treatment of male stress urinary incontinence: systematic review of the literature and levels of evidence. Eur Urol 2008;53:53-9.
  1. Uvod
  2. Klasifikacija
  3. Evaluacija bolesnika
  4. Liječenje