Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) i racionalno korištenje inhibitora protonske pumpe

Gastroezofagealna relfuksna bolest (GERB) predstavlja jedan od najčešćih gastroenteroloških poremećaja s kojim se svakodnevno susreću liječnici obiteljske medicine i gastroenterolozi u svojim ambulantama. Nedavno objavljena epidemiološka istraživanja upućuju na to da je GERB globalni fenomen s procijenjenom ukupnom prevalencijom od 14%, a u protekla dva desetljeća, zabilježeno je povećanje prevalencije od 18% kao posljedica rasta i starenja populacije. GERB možemo shvatiti kao jedan od javnozdravstvenih problema obzirom na značajna financijska izdavanja u zdravstvenim sustavima (dijagnostika i terapija), kao i zbog narušene kvalitete života.

Otkako su unazad nekoliko desetljeća IPP uvršteni u temeljni farmakološki modalitet liječenja, prati se i porast preskripcije istih u nekim slučajevima dugotrajno i nepotrebno iako su IPP-i i dalje jedan od najsigurnijih lijekova na tržištu. Zabrinutost u stručnim krugovima raste zbog brojnih izvješća o njihovim neželjenim učincima u pogledu sigurnosti njihove dugotrajne primjene.

Definicija GERB-a je svima dobro poznata – stanje kada povrat želučanog sadržaja stvara simptome i komplikacije. Jedan od glavnih uzroka nastanka GERB-a je slabo funkcioniranje ezofagogastričnog spoja kojeg čine: antirefluksna barijera (donji sfinkter jednjaka i krura dijafragme), oštećeni klirens jednjaka te alteracija integriteta sluznice jednjaka. Drugi potencijalni čimbenici koji doprinose razvoju simptoma GERB-a su smanjeno stvaranje sline, usporeno pražnjenje želuca i hipersenzitivnost jednjaka. Zbog sveg navedenog, GERB se smatra bolešću s multiplim fenotipskim prezentacijama.

Prema Montrealskoj definiciji, simptomi GERB-a dijele se u tipične (ezofagealne) i atipične (ekstraezofagealne). Tipični simptomi GERB-a su žgaravica i regurgitacija, dok su nespecifični simptomi GERB-a ruminacija, ahalazija, eozinofilni ezofagitis (EoE), refluksna hipersenzitivnost, funkcijska bolest, kardijalna ili plućna bolest. Bol u prsima, koja se ne može razlučiti od srčane boli, može se pojaviti zajedno sa žgaravicom i regurgitacijom, ili se pak može javiti kao jedini simptom GERB-a.

Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a uglavnom su vezane uz respiratorni trakt: promuklost, čišćenje grla, kronični kašalj ili pak u rjeđim slučajevima laringitis, faringitis i plućna fibroza. Opće je poznato da GERB može uzrokovati egzacerbaciju astme. Ekstraezofagealne manifestacije izazov su i za pacijente i za liječnike jer mogu biti uzrokovane refluksom, ali i nastati zbog drugih patoloških stanja. Čak i kod bolesnika s dokazanim GERB-om ponekad može biti teško povezati ekstraezofagealne manifestacije s GERB-om. Međutim, kod manjeg dijela bolesnika s nesigurnom dijagnozom GERB-a sa urednim nalazom endoskopije, preporuča se monitoriranje refluksa bez terapije kako bi se postavila ili opovrgnula dijagnoza GERB-a.

U postavljanju dijagnoze GERB-a ne postoji metoda koja bi predstavljala zlatni standard. U svakodnevnoj kliničkoj praksi, ne postoji metoda koja bi predstavljala zlatni standard u postavljanju dijagnoze GERB-a te se još uvijek dijagnoza postavlja praktično: kombinacijom simptoma i odgovorom na terapiju, na temelju endoskopskog pregleda sluznice jednjaka i monitoriranju refluksa. Većina smjernica predlaže prvotni pokušaj terapije IPP-om kroz 8 tjedana kod bolesnika s tipičnim simptomima žgaravice i regurgitacije nakon isključenih alarmantnih simptoma, što ujedno služi i kao svojevrsni dijagnostički test u slučaju pozitivnog odgovora. Ako odgovor na terapiju izostane, tada je potrebno učiniti endoskopiju i monitoring refluksa ukoliko endoskopski nalaz ne pokazuje objektivne znakove GERB-a.

Opcije terapije koje imamo na raspolaganju za liječenje GERB-a možemo ugrubo podijeliti na farmakološke i nefarmakološke. Osim standardnih preporuka poput izbjegavanja hrane i pića koje provocira simptome GERB-a, poticanje prestanka pušenja i gubitak tjelesne težine kod pretilih bolesnika, savjetuje se još izbjegavanje obroka 2-3h prije lijeganja i podizanje uzglavlja na 45˚ kod osoba koje imaju noćne simptome GERB-a.

Farmakološko liječenje GERB-a usmjereno je prema neutralizaciji ili redukciji pH želučane kiseline. Lijekovi koji se godinama koriste u terapiji GERB-a su antacidi, H2RA i IPP-ovi. Prema smjernicama, kao što je ranije spomenuto, terapija IPP-om u jutarnjoj dozi od 40 mg provodi se kroz 8 tjedana, nakon čega se terapija ukida. Međutim, kod pacijenata sa NERB-om (ne-erozivnom refluksnom bolesti), ukoliko se postigne kontrola simptoma nakon prvih 8 tjedana, IPP se preporuča dalje uzimati samo ”na zahtjev” kod izraženih simptoma žgaravice. Jedino kod endoskopski dokazanog ezofagitisa gradusa LA-C ili D, preporuka je terapije održavanja IPP-om tijekom dužeg vremenskog perioda. S druge strane imamo antagoniste H2 receptora, koji su do ere IPP-a bili masovno propisivani, a sada potisnuti iz terapije. Uporaba te skupine lijekova može biti korisna kod skupine pacijenata s objektivnim dokazom noćnog refluksa unatoč terapiji IPP-om, te se tada uzima prije spavanja.

Svakodnevno u ambulantama vidimo pacijente koji su na kontinuiranoj terapiji IPP-om godinama, bez opravdanog razloga. Uvriježeno je mišljenje da su inhibitori protonske pumpe sigurni lijekovi u dugotrajnoj terapiji, a njihova masovna i nekritička primjena, dovela je do zabrinutosti u pogledu sigurnosnog profila ove skupine lijekova zbog mogućih nuspojava kod njihove dugotrajne primjene.

Dugotrajno uzimanje IPP-ova može dovesti do smanjene apsorpcije određenih nutrijenata. Kiselina u želucu igra ključnu ulogu u razgradnji hrane i omogućava apsorpciju esencijalnih nutrijenata poput vitamina B12, željeza, magnezija i kalcija te razvoja bolesti povezanih s nedostatkom ovih nutrijenata (sideropenije, megaloblastične anemije, hipomagnezijemije i grčeva u mišićima, slabosti, aritmija, osteoporoze i češćih fraktura kostiju).

Također, dugotrajna uporaba IPP-ova može povećati rizik od infekcija, uključujući infekcije respiratornog sustava i crijeva. Kiselina u želucu obično djeluje kao barijera protiv patogena, a smanjenje njezine razine može omogućiti lakši ulazak bakterija i virusa u organizam, pa tako se češće razvijaju respiratorne infekcije ili infekcije Clostridium difficile, kao i razvoj bakterijskog prerastanja tankog crijeva (SIBO).

Ipak, kontinuirana primjena IPP-a opravdana je kod bolesnika sa dokazanim erozivnim ezofagitisom gradusa LA-C i D. Kod svih ostalih oblika GERB-a potrebno je prvenstveno započeti liječenje promjenama u prehrambenim navikama i stila života.