Fibrilacija atrija

Fibrilacija atrija je najučestalija aritmija srca, koja zahvaća 1-2 % opće populacije. Više od 6 milijuna Europljana boluje od ove aritmije i procjenjuje se da će, kako populacija stari, njezina će učestalost rasti barem 2,5 puta u sljedećih 50 godina.

Fibrilacija atrija ne povećava smrtnost u općoj populaciji ali utječe na kvalitetu života.

Njezin nastanak nije isključivo vezan za visoku dob, hipertenziju, ishemijsku bolest srca i ostale komorbiditete. Ponekad se javlja i kod mlađih ljudi sa strukturno zdravim srcem i bez drugih komorbiditeta i tad je najčešće uzrokovana kombinacijom genetske predispozicije i vanjskih faktora (nesanica, konzumacija energetskih pića, pretjerana konzumacija alkohola, kofeina i nikotina).

Veliki udio mlađih pacijenata s hipertireozom kao prvi simptom bolesti štitnjače imaju upravo ataku fibrilacije atrija.

Prepoznavanje i liječenje fibrilacije atrija od iznimne je važnosti za sprječavanje nastanka moždanog udara i tromboembolijskih incidenata.

Kao što je već navedeno, razna klinička stanja mogu uzrokovati ili pogoršati od ranije prisutnu AF: arterijska hipertenzija, simptomatsko zatajivanje srca (razredi II – IV prema NYHA) uključujući tahikardiomiopatiju, bolest srčanih zalistaka, kardiomiopatije koje uključuju primarnu električnu bolest srca, atrijski septalni defekt i ostale prirođene bolesti srca, koronarna arterijska bolest srca, bolesti štitnjače, pretilost, šećerna bolest, kronična opstruktivna plućna bolest (COPD) i apneja u snu te kronična bubrežna bolest

Prema zadnjim ESC smjernicama za dijagnostiku i liječenje atrijske fibrilacije iz 2020. godine razlikujemo 5 tipova atrijske fibrilacije:

1. Novootkrivena: registrirana po prvi put, bez obzira na trajanje i težinu simptoma.
2. Paroksizmalna AF: obično prestaje sama od sebe unutar 48 sati. Razdoblje od 48 h je od velike kliničke važnosti. Nakon tog vremena vjerojatnost spontanih konverzija je mala i treba razmotriti uvođenje antikoagulantne terapije.
3. Perzistentna AF je prisutna kada epizoda arterijske fibrilacije traje dulje od 7 dana ili zahtijeva prekid kardioverzijom, bilo lijekovima, bilo elektrokardioverzijom istosmjernom strujom.
4. Dugotrajna perzistentna AF traje godinu dana ili dulje prije odluke o primjeni strategije kontrole ritma.
5. Permanentna AF postoji kad bolesnik (i liječnik) prihvaćaju prisutnost aritmije. U bolesnika s trajnom AF u pravilu se ne izvode intervencije za kontrolu ritma. Ako treba primijeniti neku strategiju kontrole ritma, aritmija se redefinira kao ‘dugogodišnja perzistentna AF’.

Kako se klinički prezentira fibrilacija atrija?

Klinička prezentacija fibrilacije atrija obuhvaća čitav spektar različitih, nespecifičnih simptoma ili može biti potpuno asimptomatska. Simptomi koji se mogu javiti kod oboljelih su palpitacije, tahikardija, slabost, umor, vrtoglavica, omaglica, nepodnošenje fizičkog napora, blaga dispneja, stenokardija, sinkopa.

Težina i izraženost simptoma ovise o spolu, dobi bolesnika, brzini i pravilnosti ventrikularnog odgovora te komorbiditetima. Dodatni oprez je potreban kod osoba sa šećernom bolešću koje imaju slabije izražene simptome te kod žena, jer se kod njih atrijska fibrilacija češće prezentira atipičnim simptomima kao što su slabost, poremećaj spavanja i umor.

Inicijalni pristup bolesniku sa sumnjom na AF uključuje:

• anamnezu – potrebno je ispitati početak, učestalost, trajanje simptoma, rizične čimbenike, postojanje prethodnih utvrđenih supraventrikularnih aritmija, prisutnost bolesti povezanih s AF
• fizikalni pregled – fokus treba biti usmjeren na kardiovaskularni sustav i komorbiditete povezane s AF
• 12-kanalni EKG – na AF ukazuje izostanak znakova atrijske električne aktivnosti, a ponekad su vidljivi i znakovi pridruženih bolesti (npr. hipertrofija lijeve klijetke uslijed hipertenzije, Q zupci kao znak ishemijske bolesti srca, blokovi grana kao znak električne bolesti srca, promjene QT intervala
• laboratorijske nalaze – osim rutinskih laboratorijskih nalaza (KKS, GUK, urea, kreatinin, elektroliti), uvijek je potrebno procijeniti funkciju štitnjače (TSH, T4) kod novootkrivene AF ili u slučaju pogoršanja AF (porast srčane frekvencije)

Sukladno novim smjernicama iz 2024., od dodatnih pretraga svim bolesnicima se preporučuje učiniti ultrazvuk srca u svrhu utvrđivanja veličine atrija i ventrikula, sistoličke i dijastoličke funkcije miokarda, analize funkcije i morfologije zalistaka, tlaka u plućnoj cirkulaciji te postojanja abnormalnosti u kontrakciji miokarda, postojanja izljeva ili tromba u lijevom atriju.

Od ostalih pretraga  preporučuje se učiniti Holter EKG zbog procjene kretanja frekvencije u mirovanju i tijekom fizičke aktivnosti te u osoba koje su preboljele ishemijski moždani udar, a u kojih kratkotrajnim snimanjem EKG-a nije postavljena dijagnoza AF.

Ergometriju se preporučuje učiniti samo u bolesnika koji imaju simptome ishemijske bolesti srca budući da su neki antiaritmici kontraindicirani kod bolesnika s ishemijskom bolešću srca (propafenon i flekainid). Korisna je i za praćenje kontrole frekvencije u naporu.

RTG grudnih organa se preporučuje učiniti u bolesnika s AF koji se žale na dispneju i u kojih postoji sumnja na zatajivanje srca ili pneumoniju.¹

Liječenje pacijenata s fibrilacijom atrija zahtijeva multidisciplinarni tim. Osnovni ciljevi liječenja bolesnika s atrijskom fibrilacijom su prevencija tromboembolizma (antikoagulantnom terapijom), kontrola srčane frekvencije i kontrola ritma, odnosno uspostava i održavanje sinusnog ritma, čime se pridonosi ublažavanju simptoma te optimalno liječenje pridruženih kardiovaskularnih bolesti i ostalih komorbiditeta.

Liječenje se sastoji od ABC pristupa:

A – antikoagulantna terapija zbog prevencije CVI

B – bolja kontrola simptoma, tj. kontrola ritma i frekvencije

C – procjena kardiovaskularnog rizika i komorbiditeta te kontrola i optimalno liječenje pridruženih bolesti

Uz navedeno, prema novim smjernicama iz 2024. godine ABC pristup je proširen konceptom AF-CARE:

C-  comorbidity and risk factor management

A – avoid stroke and thromboembolism

R – reduce symptoms by rate and rhythm control

E – evaluation and dynamic reassessment

Kratica AF-CARE na prvo mjesto stavlja liječenje komorbiditeta i čimbenika rizika uz naglasak na potrebno dugoročno praćenje ovih bolesnika uz redovite evaluacije simptoma i kliničke slike te prilagodbu inicijalno uvedene terapije ovisno o promjenama u simptomima i kliničkoj slici.

Nove smjernice također ističu važnost educiranja bolesnika i njegove obitelji o AF i njenim komplikacijama te mogućnostima liječenja. Zagovaraju individualni pristup gdje je bolesnik u središtu i aktivno sudjeluje u procesu liječenja i donošenju odluka vezano uz odabir terapije.

Također, trenutačne kliničke smjernice preporučuju korištenje kalkulatora rizika od moždanog udara. U primjeni je najbolje validirani, jednostavni kalkulator CHA2 DS2-VASc Score koji uključuje: kongestivno zatajivanje srca, hipertenziju, dob ≥ 75 godina, šećernu bolest, moždani udar, krvožilne bolesti, dob 65 – 74 godine, spolnu kategoriju (ženski spol). Rezultat CHA2 DS2-VASc kreće se od 0 do 9, a rizik od moždanog udara povećava se s povećanjem rezultata. CHA2 DS2-VASc ima skromne rezultate u predviđanju visokorizičnih bolesnika koji će imati tromboembolijske događaje, ali oni identificirani kao niskorizični [CHA2 DS2-VASc 0 (muškarci) ili 1 (žene)] dosljedno imaju niske stope ishemijskog moždanog udarafibiili mortaliteta (< 1 % / godina) te kod tih osoba nije preporučena trajna antikoagulantna terapija.