Dnevna bolnica u liječenju osoba s psihotičnim poremećajem

Iskustvo psihoze predstavlja životnu krizu za oboljelu osobu i njezinu obitelj. Prva epizoda psihotičnog poremećaja najčešće nastupa u razdoblju života u kojem se još oblikuju osobni, profesionalni i socijalni identitet, zbog čega može imati značajne posljedice na funkcioniranje i kvalitetu života. Osim pozitivnih i negativnih simptoma, osobe s psihotičnim poremećajima često imaju teškoće u kognitivnom i socijalnom funkcioniranju, uvidu, samopoštovanju i interpersonalnim odnosima. Poteškoće u socijalnom funkcioniranju mogu biti prisutne već tijekom prve epizode psihoze i zaostajati nakon povlačenja akutnih simptoma [1–3].

Suvremena psihijatrija stoga cilj liječenja više ne definira samo kao postizanje simptomatske remisije, nego i kao oporavak – ponovno uspostavljanje što kvalitetnijeg i smislenijeg života unatoč mogućim ograničenjima koje poremećaj donosi. Oporavak je osobni proces promjene stavova, vrijednosti, osjećaja, ciljeva, vještina i životnih uloga, pri čemu osoba ponovno pronalazi smisao i svrhu vlastitoga života [4]. Takav pristup pomiče fokus liječenja sa samih simptoma na osobu u njezinu životnom i socijalnom kontekstu.

Programi rane intervencije stoga nastoje pravodobno ponuditi sveobuhvatan, multidisciplinaran i fazno prilagođen tretman. Prva psihotična epizoda predstavlja posebno važno razdoblje za intervenciju jer se, uz liječenje akutnih simptoma, mogu ublažiti posljedice bolesti na socijalno, obrazovno, profesionalno i obiteljsko funkcioniranje. Dnevna bolnica u tom kontekstu omogućuje integraciju farmakoterapijskih, psihoterapijskih i socioterapijskih metoda s ciljem postizanja remisije, funkcionalnog oporavka i aktivnog sudjelovanja osobe u liječenju [5].

Dnevna bolnica predstavlja vremenski ograničen i strukturiran program dijagnostike, liječenja i intervencija usmjerenih na psihosocijalnu rehabilitaciju i oporavak osobe. Može predstavljati prijelaz između bolničkog i ambulantnog liječenja, ali i alternativu hospitalizaciji za osobe kojima nije potrebno 24-satno bolničko zbrinjavanje, ali im je potreban intenzivniji oblik liječenja od onoga koji može pružiti uobičajena ambulantna skrb.

Jedna od njezinih temeljnih vrijednosti jest mogućnost intenzivnog liječenja uz očuvanje kontakta sa stvarnim životnim okruženjem. Pacijent dio dana provodi u strukturiranom terapijskom okruženju, a dio kod kuće, s obitelji i u zajednici. Time se omogućuje neposredno povezivanje terapijskih intervencija sa svakodnevnim životnim teškoćama.

U usporedbi s punom hospitalizacijom, dnevna bolnica predstavlja manje restriktivan oblik liječenja. Istraživanja pokazuju da za dio psihijatrijskih bolesnika može biti učinkovita alternativa hospitalizaciji, uz usporedive kliničke ishode [6]. Istodobno, manje restriktivni karakter liječenja može smanjiti iskustva povezana s gubitkom autonomije, prekidom socijalnih kontakata i stigmatizacijom [7].

Dnevna bolnica za ranu intervenciju može biti organizirana kao strukturirani program u kojem pacijenti sudjeluju više dana u tjednu tijekom nekoliko sati dnevno. Ovisno o potrebama pacijenata i organizaciji službe, program može uključivati psihoterapiju, obiteljske intervencije, metakognitivni trening, psihoedukaciju, radnu i socioterapiju, rekreativne aktivnosti te različite oblike grupnog rada. Liječenje provodi multidisciplinarni tim koji može uključivati psihijatra, psihologa, medicinske sestre/terapeute, radnog terapeuta, socijalnog radnika i druge stručnjake [5].

Vrijednost takvog pristupa nije samo u broju primijenjenih metoda, nego prije svega u njihovoj integraciji. Farmakoterapija, psihoterapija, psihoedukacija te intervencije usmjerene na socijalno funkcioniranje, tjelesno zdravlje i obiteljske odnose međusobno se nadopunjuju. Cilj je, uz smanjenje psihotičnih simptoma, omogućiti osobi razvoj učinkovitijih strategija suočavanja, očuvanje ili ponovno uspostavljanje socijalnih odnosa i postupno preuzimanje aktivne uloge u vlastitom liječenju.

Psihoterapija osoba s psihotičnim poremećajima zahtijeva prilagodbu njihovim kognitivnim, emocionalnim i interpersonalnim mogućnostima. U prvom planu su stvaranje sigurnog terapijskog prostora, razvoj povjerenja i empatijsko razumijevanje iskustva pacijenta. Psihoterapijski rad može pomoći osobi da psihotično iskustvo postupno verbalizira, razumije i integrira u vlastitu životnu priču.

U psihodinamskom pristupu važna je sposobnost terapeuta da istodobno razumije unutarnji svijet pacijenta i zadrži oslonac u realitetu, uz prepoznavanje intenzivnih afekata, projekcija i regresivnih potreba koje se mogu pojaviti u terapijskom odnosu [8–11]. Grupna psihoterapija dodatno omogućuje iskustvo pripadanja, razmjenu iskustava i učenje kroz promatranje drugih članova koji prolaze kroz proces remisije i oporavka [12].

Psihotični poremećaj istodobno pogađa cijeli obiteljski sustav. Uključivanje obitelji stoga predstavlja važan dio ranog liječenja, s ciljem boljeg razumijevanja bolesti, prepoznavanja ranih znakova pogoršanja, razvoja učinkovitijih načina komunikacije i smanjenja emocionalnog opterećenja. Višeobiteljski oblici rada mogu dodatno omogućiti razmjenu iskustava, smanjiti osjećaj izoliranosti i pridonijeti konstruktivnijoj podršci osobi koja se oporavlja.

Oporavak ne podrazumijeva samo povlačenje psihotičnih simptoma, nego i ponovno uspostavljanje osjećaja osobne vrijednosti, autonomije, pripadanja i životnog smisla. Strukturiranost i predvidljivost programa pružaju sigurnost, dok terapijska zajednica, grupni rad i socioterapijske aktivnosti omogućuju aktivno sudjelovanje pacijenta, razvoj socijalnih vještina i njihovu primjenu u svakodnevnom okruženju.

Važan dio cjelovitog liječenja predstavlja i briga o tjelesnom zdravlju. Osobe s ozbiljnim psihičkim poremećajima imaju povećan rizik od tjelesnih bolesti, čemu mogu pridonositi životne navike, smanjena tjelesna aktivnost, povećana tjelesna masa, prehrambene navike i pušenje, ali i sama bolest te nuspojave farmakoterapije. Programi dnevnih bolnica stoga mogu uključivati tjelesno vježbanje, edukaciju o zdravoj prehrani i praćenje metaboličkih pokazatelja [13,14].

Iskustva iz programa dnevne bolnice za ranu intervenciju upućuju na potencijal integriranog modela liječenja u poboljšanju različitih dimenzija oporavka. U istraživanju provedenom među osobama s psihotičnim poremećajem nakon tri mjeseca liječenja zabilježeno je značajno poboljšanje samopoštovanja, procjene ukupne kvalitete života i zadovoljstva životom te percepcije psihičkog i tjelesnog zdravlja [15].

Kvaliteta života važan je pokazatelj ishoda liječenja. Svjetska zdravstvena organizacija definira je kao percepciju pojedinca o vlastitom položaju u životu u kontekstu kulture i sustava vrijednosti u kojem živi, u odnosu na njegove ciljeve, očekivanja, standarde i brige [16]. U osoba sa shizofrenijom i drugim psihotičnim poremećajima kvaliteta života može biti narušena već u ranoj fazi bolesti, pri čemu socijalno i kognitivno funkcioniranje imaju važnu ulogu [3].

U navedenom istraživanju posebno je bilo izraženo poboljšanje percepcije tjelesnog i psihičkog zdravlja, dok su promjene u domenama socijalnih odnosa i okoliša pokazivale pozitivan smjer, ali nisu dosegnule statističku značajnost [15]. Budući da istraživanje nije uključivalo kontrolnu skupinu, rezultate treba tumačiti oprezno i ne može se sa sigurnošću zaključiti da su uočene promjene posljedica isključivo programa dnevne bolnice.

Dnevna bolnica predstavlja važan oblik suvremene psihijatrijske skrbi za osobe s psihotičnim poremećajima, osobito u ranoj fazi bolesti. Omogućuje intenzivno, strukturirano i multidisciplinarno liječenje uz istodobno očuvanje kontakta s obitelji, svakodnevnim životom i zajednicom, čime predstavlja važnu poveznicu između bolničkog i izvanbolničkog liječenja.

Vrijednost integriranog pristupa nije samo u smanjenju psihotičnih simptoma, nego i u poticanju funkcionalnog oporavka, očuvanju autonomije, poboljšanju kvalitete života te ponovnom uključivanju osobe u obiteljski, socijalni i profesionalni život. Rezultati istraživanja provedenog u okviru jednog programa dnevne bolnice pružaju ohrabrujuće podatke o mogućem pozitivnom učinku takvog pristupa na samopoštovanje i kvalitetu života, ali ih zbog metodoloških ograničenja treba tumačiti oprezno [15].

Konačni cilj liječenja psihotičnog poremećaja stoga nije samo postizanje simptomatske remisije, nego stvaranje uvjeta za funkcionalni oporavak i ponovno aktivno sudjelovanje osobe u vlastitom životu i zajednici.