CARE pristup i značaj kontrole komorbiditeta u fibrilaciji atrija

Fibrilacija atrija je najčešća postojeća aritmija u kliničkoj praksi. Ovu aritmiju karakterizira kaotično kruženje mnoštva depolarizacijskih valova kroz atrijski miokard, što dovodi do njegovog treperenja i električne aktivnosti, ali i odsustva mehaničke aktivnosti u atrijima. U posljednjih 20 godina postala je jedan od najvažnijih javnozdravstvenih problema, prije svega zbog porasta prevalencije u svijetu.

Prevalencija fibrilacije atrija raste zbog podizanja ljestvice starosti stanovništva, ranog otkrivanja i liječenja kroničnih bolesti, a isto tako i sve naprednijih metoda ranog otkrivanja i liječenja. Globalna prevalencija fibrilacije atrija znatno se povećala u posljednja tri desetljeća i približno iznosi 60 milijuna slučajeva (1). Ovisna je o spolu i dobu. Rijetka je prije 50. godine života, a nakon 60. godine njena učestalost naglo raste. Žene s fibrilacijom atrija općenito su starije i imaju više komorbiditeta. Također su simptomatičnije te imaju lošiju kvalitetu života (2).

Važnost ove aritmije proizlazi iz činjenice da ti pacijenti imaju visoku stopu hospitalizacija i komplikacija. Najčešći nefatalni ishod kod pacijenata s ovom aritmijom je zatajivanje srca, koja se javlja kod otprilike polovice pacijenata tijekom vremena. Pacijenti s fibrilacijom atrija imaju četiri do pet puta veći relativni rizik od zatajivanja srca u usporedbi s onim u sinusnom ritmu (3). Pored zatajivanja srca pacijenti s atrijskom fibrilacijom imaju do pet puta povećan rizik od tromboembolijskih incidenata, povećan rizik od kognitivnih oštećenja i demencije (4), kao i dvostruko veći rizik od smrtnosti od svih uzroka (5). Atrijska fibrilacija povezana je i sa smanjenom kvalitetom života, zbog svoj simptomatologije koja uključuje palpacije, nedostatak zraka, intoleranciju napora, grudne boli, omaglice i iscrpljenost.

Zbog svega navedenog formiran je temeljni način liječenja i vođenja ove aritmije, kroz sustavan, vremenski orijentiran koncept kroz četiri bitna stupca koji se naziva AF-CARE. U smjernicama Europskog kardiološkog društva (engl. European Society of Cardiology, ESC) iz 2024. godine uveden je AF-CARE koncept kao temelj suvremenog pristupa bolesnicima s fibrilacijom atrija. On podrazumijeva:

C – upravljanje komorbiditetima i čimbenicima rizika (engl. omorbidity and risk factor management)

A – profilaksa moždanog udara i tromboembolijskih incidenata (engl. avoid stroke and thromboembolism)

R – kontrola ritma ili frekvencije (engl. reduce symptoms by rate and rhythm control)

E – evaluacija i ponovna procjena kroz redovite kontrole (engl. evaluation and dynamic reassessment)

AF-CARE pristup eksplicitno ističe potrebu za individualiziranom procjenom i praćenjem svakog pacijenta. Sve se više govori o ranoj dijagnostici fibrilacije atrija te prevenciji tromboembolijskih incidenata kroz uvođenje antikoagulantne terapije, ako pacijent ima povišen embolijski rizik te kontrola ritma kroz medikamentozno ili ablacijsko liječenje i na kraju kontroli frekvencije.

Na prvom mjestu AF-CARE tretmana fibrilacije atrija je kontrola svih faktora rizika i komorbiditeta koji bi mogli dovesti do ove aritmije, kao i da stvore uvjete za njeno ponovno pojavljivanje. Čimbenici rizika mogu biti nepromjenjivi i promjenjivi. Nepromjenjivi čimbenici uključuju dob, spol, genetiku i etničku pripadnost. Promjenjivi čimbenici obuhvaćaju strukturne bolesti srca, ishemijska bolest srca, arterijska hipertenzija, valvularne bolesti srca, kardiomiopatije, mnoge ekstrakardijalne bolesti poput kronične opstruktivne bolesti pluća, plućne hipertenzije, plućne embolije, apneje u snu, hipertireoze, te pretilost, pušenje i alkohol. Sve jasnije se spoznaju i nasljedne (genetičke) komponente fibrilacije atrija. Atrijska fibrilacija u člana obitelji povećava rizik njene pojave za 40%. Istraživanje genetike fibrilacije atrija dovelo je do otkrića prvog gena povezanog s obiteljskom atrijskom fibrilacijom KCNQ1. Ovaj oblik obiteljske fibrilacije atrija javlja se obično u mlađoj životnoj dobi (<60 godina) te u strukturno zdravom srcu (6). Smatra se da u nastanku fibrilacije atrija utjecaj ima sinergizam vanjskih i unutarnjih, kao i genetskih čimbenika. Liječenje komorbiditeta je ključno za prevenciju nastanka ove aritmije, a isto tako i njenog napredovanja. Od nepromjenjivih čimbenika rizika starija životna dob je najsnažnije povezana s razvojem fibrilacije atrija (7). Brojne studije pokazale su da su najniže stope fibrilacije atrija među crncima, hispanoamerikancima i azijatima unatoč većoj prevalenciji kardiometaboličkih faktora rizika nego kod bijelaca europskog podrijetla (8-9). Od promjenjivih čimbenika rizika brojne studije su pokazale snažnu povezanost arterijske hipertenzije i fibrilacije atrija. Arterijska hipertenzija u bolesnika s atrijskom fibrilacijom povezana je s povećanim rizikom od moždanog udara, zatajivanja srca, velikog krvarenja i kardiovaskularne smrtnosti (10). Zbog toga optimalnu kontrolu krvnog tlaka treba smatrati bitnom komponentom u prevenciji fibrilacije atrija. Zatajivanje srca je također važan čimbenik u nastajanju i progresiji fibrilacije atrija. Razvoj zatajivanja srca kod pacijenata s atrijskom fibrilacijom povezan je s dvostruko većim rizikom od moždanog udara i tromboembolije te 25% većom smrtnošću od svih uzroka (11-12). Šećerna bolest tip 2 i povećana incidencija fibrilacije atrija utvrđena je u više studija. Patofiziološki mehanizmi koji potiču atrijsku fibrilaciju u šećernoj bolesti manje su poznati, smatra se da oksidativni stres i upala zbog hiperglikemije vjerojatno doprinose električnom i strukturnom preoblikovanju (13). Šećerna bolest prisutna je u oko 25% bolesnika s atrijskom fibrilacijom i imaju lošiju prognozu. Pretilost je još jedan promjenjivi čimbenik rizika koji doprinosi povećanju incidencije fibrilacije atrija od 29% za svako povećanje od 5 jedinica indeksa tjelesne mase (engl. body mass index, BMI) (14). BMI ≥30 kg/m² i prekomjerna tjelesna težina povezani su s većim rizikom od ponovljenih atrijskih aritmija. Također nizak BMI <18,5 kg/m² i fluktuacije tjelesne težine povećavaju rizik od fibrilacije atrija. Ovi nalazi zahtijevaju daljnja istraživanja, preporučuje se održavanje tjelesne mase unutar zdravog raspona. ESC smjernice naglašavaju redukciju tjelesne mase kao dio liječenja, a kao cilj navode ≥10 % smanjenja tjelesne težine kod bolesnika s prekomjernom tjelesnom težinom i pretilošću s atrijskom fibrilacijom. Od drugih čimbenika koji su povezani sa životnim navikama tjelesna neaktivnost često koegzistira s drugim promjenjivim čimbenicima rizika i povezana je s većim rizikom od fibrilacije atrija. Bolja kardiorespiratorna kondicija ima dokazan obrnuti odnos s opterećenjem fibrilacije atrija (15). Umjerena i visoka konzumacija alkohola povećava rizik od fibrilacije atrija, kao i rizik od njenih komplikacija, a apstinencija od alkohola dokazano smanjuje recidive i opterećenja fibrilacije atrija (16). Pušenje je povezano s povećanim rizikom od fibrilacije atrija ovisno o dozi. Metaanaliza 29 prospektivnih studija je pokazala da pušači imaju 32% povećan rizik od fibrilacije atrija, 14% povećanje rizika za svakih 10 cigareta dnevno, u usporedbi s onima koji nikada nisu pušili (17).

Iako je LDL kolesterol povezan s nastankom i progresijom aterosklerotske bolesti koja može povećati rizik od fibrilacije atrija, neke studije su zabilježile paradoksalni inverzni odnos dislipidemije, ukupnog kolesterola i incidencije fibrilacije atrija. Povišene razine HDL kolesterola bile su povezane sa smanjenom incidencijom fibrilacije atrija (18,19).

Opstruktivna apneja u snu jedan je od najvažnijih modificirajućih čimbenika rizika za fibrilaciju atrija, pri čemu ponavljane epizode hipoksije, intratorakalnog tlaka i aktivacije simpatičkog živčanog sustava potiču strukturno i električno remodeliranje atrija te povećavaju rizik nastanka i recidiva aritmije.

S obzirom na to da su incidentna fibrilacija atrija i njezini nepovoljni klinički ishodi uvelike uvjetovani djelovanjem modificirajućih čimbenika rizika, njihovo rano prepoznavanje i sustavno liječenje predstavljaju temelj suvremenog pristupa prevenciji ove aritmije.