Bol u donjem dijelu leđa

Bol u donjem dijelu leđa jedna je od najčešćih dijagnoza radi koje se bolesnici javljaju liječniku te predstavlja jedan od vodećih uzroka onesposobljenosti u svijetu. Procjenjuje se da više od 80% odraslih osoba tijekom života osjeti bolove u donjem dijelu leđa barem jedanput. Kod velikog broja pojedinaca epizode bolova u leđima su samoograničavajuće. Ukoliko traju do 4 tjedna smatraju se akutnim bolovima u leđima. Pacijenti koji i dalje imaju bolove u leđima nakon akutne faze imaju subakutnu bol (bol traje između 4 i 12 tjedana) i oni su u većem riziku za razvoj kronične boli u leđima (bol traje ≥12 tjedana). U određenih pacijenata, iako rijetko, bol u leđima ukazuje na ozbiljnu bolest.

Rizični čimbenici za razvoj boli u leđima uključuju pušenje, pretilost, stariju životnu dob, ženski spol, fizički ili psihološki zahtjevne poslove, sjedilački rad, nezadovoljstvo poslom, te psihološke poremećaje poput somatizacije, anksioznosti i depresije.

Vrlo je važno kod pregleda bolesnika s bolovima u leđima uzeti dobru anamnezu te učiniti kvalitetan klinički pregled. Pri tome su važne informacije o početku i trajanju boli, lokalizaciji i širenju boli, karakteru (oštra, tupa) i učestalosti. Potrebno je ispitati postoje li čimbenici koji pogoršavaju ili ublažavaju bol te postoje li noćni bolovi. Ostali važni anamnestički podatci uključuju prethodne bolesti kralježnice, traumu, maligne bolesti. Potrebno je učiniti cjelokupan neurološki pregled radi procjene motorike i ispada osjeta, ispitati bolesnikov hod (kao i hod na prstima i petama) te pitati za funkciju sfinktera.

Većina pacijenata koji se javljaju kod liječnika obiteljske medicine imat će nespecifičnu bol u donjem dijelu leđa, što zapravo znači da nema prepoznatljivog osnovnog uzroka koji bi objasnio njihove simptome. Manje od 1% pacijenata imat će ozbiljan uzrok boli kao što je sindrom kaude ekvine i kompresija kralježničke moždine, infekcija kralježnice ili metastaska maligna bolest.

Jedan od čestih uzroka bolova je lumbosakralna radikulopatija – klinička dijagnoza kod koje se bol iz donjeg dijela leđa širi u jednu nogu sa ili bez neuroloških ispada, a nastaje radi kompresije korjenova živaca L4-S1. Najčešći uzrok navedene radikulopatije je hernijacija intervertebralnog diska, ali je mogući uzrok i foraminalna stenoza kao i stenoza mekih tkiva. U većini slučajeva tegobe se s vremenom smanjuju, bilo konzervativnim liječenjem, koje je prvi izbor i primarno uključuje analgetike ili invazivnijim liječenjem. Operativno liječenje se razmatra u slučajevima kada bol traje dulje od 12 tjedana uz neuspješno konzervativno liječenje te u situacijama ozbiljnog i progresivnog neurološkog deficita.

Ozbiljni uzroci bolova u donjem dijelu leđa:

• kompresija kralježničke moždine i sindrom kaude ekvine – je hitno medicinsko stanje kod kojeg dolazi do kompresije živčanih korjenova ispod razine konusa. Osim boli bolesnici imaju i neurološke ispade kao što je motorička slabost, ispad osjeta po tipu „jahaćih hlača“, spolna disfunkcija te poremećaji kontrole sfinktera. Preko 50% bolesnika ima retenciju urina. Za postavljanje dijagnoze nužna je neuroradiološka obrada – MR. Najčešći uzrok navedenog stanja je hernija diska, najčešće na razini L4-L5 ili L5-S1. Osim navedenoga uzrok može biti metastatska kompresija kralježničke moždine, trauma, infekcija, postoperativni hematom… Kod većine bolesnika indicirano je hitno kirurško liječenje kako bi se spriječio trajni neurološki deficit.
• Fraktura – prijelomi kralježaka obično nastaju nakon trauma, iako je moguće da nastanu i spontano, obično kod bolesnika s malignim bolestima, osteoporozom ili kod dugotrajne primjene glukokortikoida. Ukoliko do prijeloma dođe kod mlađih osoba ili prilikom blage traume potrebno je isključiti ozbiljnije uzroke (metabolički poremećaj, malignitet). Kod bolesnika s poznatom malignom bolešću jaka i iznenadna bol u leđima može ukazivati na patološku frakturu. Karcinom dojke, prostate, pluća, štitnjače i bubrega čine 80% metastaza u kostima. Ovisno o uzroku frakture liječenje će obično zahtijevati multidisciplinarni pristup.
• Infekcija je rijedak uzrok bolova u leđima, a treba ju imati na umu kod bolesnika koji su hospitalizirani ili su imali operativni zahvat na kralježnici. Često su praćene povišenom temperaturom te porastom upalnih parametara, bolovima u leđima, a kasnije i razvojem neurološkog deficita. Može uključivati infekciju kralježnice (vertebralni osteomijelitis), infekciju diska (discitis) te epiduralni apsces. Neke od navedenih dijagnoza predstavljaju pravi izazov za dijagnostičara, pogotovo da ih postavi u ranoj fazi bolesti. Rizični čimbenici uključuju zahvate ili injekcije u kralježnicu, zlouporabu intravenskih droga, šećernu bolest i imunospresiju. Discitis često nastaje hematogenim širenjem, nakon infekcije mokraćnog sustava, pluća ili mekih tkiva. Definitivna dijagnoza se postavlja neuroradiološkim snimanjem – MR uz analizu krvi – upalni parametri, HK, kulture s mjesta infekcije. Liječenje je u početku empirijsko, a po prispijeću nalaza ciljano antibiotsko liječenje uz simptomatsku suportivnu terapiju. U specifičnim slučajevima može biti potrebno i kirurško liječenje.
• Seronegativne spondiloartropatije su skupina upalnih reumatoloških bolesti u koje se ubrajaju ankilozantni spondilitis (koji je i najčešća bolest iz ove skupine), reaktivni artritis, psorijatični artritis, Behçetova bolest, juvenilni idiopatski artritis. Ankilozantni spondilitis primarno zahvaća aksijalni skelet i učestaliji je kod muškaraca. Većina bolesnika javlja se s bolovima u leđima koji se tipično poboljšavaju umjerenom tjelesnom aktivnošću te često imaju osjećaj ukočenosti i boli koja ih budi ujutro. Za postavljanje dijagnoze uglavnom je potreban multidisciplinarni pristup. Veći dio dijagnostičke obrade, osim laboratorijskih nalaza, uključuje neuroradiološku obradu. U ranim stadijima bolesti obično se MR koristi za otkrivanje ranog sakroileitisa te ima sve veću ulogu u dijagnostici, prognozi i odabiru bolesnika za biološke terapije. Za kasnu fazu bolesti karakteristično je okoštavanje spinalnih ligamenata te na kraju potpuna fuzija kralježnice („bambusova kralježnica”). Za očuvanje funkcije veliku ulogu ima fizikalna terapija.

Klinička procjena bolova u donjem dijelu leđa prvenstveno uključuje ciljanu anamnezu i fizikalni pregled. Kako je velika većina uzroka bolova u leđima benigna važno je uočiti i izdvojiti one bolesnike koji bi mogli imati ozbiljan uzrok bolova u leđima. Kod većine bolesnika s akutnim bolovima u leđima koji traju manje od 4 tjedna laboratorijske pretrage i slikovne metode nisu potrebne u početnoj procjeni. Treba imati na umu kako slikovne pretrage često pokazuju abnormalne nalaze i kod odraslih osoba koje nemaju bolove u leđima što otežava procjenu kliničke važnosti tih nalaza. Tako se npr. na snimkama često vide degenerativne promjene (kao osteoartritis, degenerativne promjene diska), a nemaju kliničkog korelata. Isto tako neke studije pokazuju kako je čak kod 20% asimptomatskih osoba starijih od 60 godina na učinjenom MR otkrivena stenoza spinalnog kanala. Zbog toga je važno biti kritičan s dijagnostičkom obradom i tumačiti ju u skladu s kliničkom slikom i tijekom bolesti. Dijagnostički pristup boli u leđima obuhvaća anamnezu, pregled te dodatnu dijagnostičku obradu.

• Anamneza – treba obuhvatiti trajanje bolova, lokalizaciju i intenzitet boli. Anamneza treba biti usmjerena na prepoznavanje simptoma koji bi ukazivali na ozbiljniji uzrok bolova u leđima. Potrebno je pitati i za pridružene simptome kao što su inkontinencija sfinktera, retencija urina, ispad osjeta po „tipu jahaćih hlača“, progresivna slabost ili padovi, ali i postoji li povišena tjelesna temperatura, zimica, malaksalost , gubitak na tjelesnoj težini i sl. Podatak o dugotrajnom uzimanju pojedinih lijekova, kao što su kortikosteroidi, također može biti koristan.
• Fizikalni pregled – uključuje inspekciju držanja, perkusiju kralježnice te neurološki pregled (procjena snage, osjeta, hoda, refleksa).
• Laboratorijski testovi – nisu potrebni za većinu bolesnika s akutnom boli u donjem dijelu leđa te se dodatne pretrage kao što su upalni parametri, urin, UK, HK rade ako postoji klinička sumnja na određeni uzrok (npr. malignitet, infekcija).
• Radiološke pretrage – često mogu pomoći u preciznijem utvrđivanju uzroka bolova u leđima. Obuhvaćaju rtg snimke (artritis, frakture) te detaljnije snimanje MSCT ili MR, pri čemu je MR preferirana pretraga (hernijacija diska, kompresija živaca, medule, patologija ligamenata, tetiva…).
• Ispitivanje živaca – EMNG primarno se koristi za procjenu radikulopatije, a kako su se slikovne metode razvijale (MSCT, MR), potreba za ovom metodom se sve više smanjuje.

Ukoliko je prema kliničkoj procjeni mala vjerojatnost da u podlozi bolova u leđima postoji ozbiljna patologija tada je važna edukacija bolesnika o povoljnoj prognozi, o prirodi boli, samoliječenju te nastavak svakodnevnih aktivnosti kao i edukacija za prevenciju recidiva. Tada se uglavnom preporuča simptomatsko liječenje akutne lumbalne boli koje uključuje kratkotrajnu primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) poput ibuprofena ili naproksena u terapijskoj dozi uz miorelaksans. Bolesnici s kroničnom boli (koja traje dulje od 12 tjedana) često predstavljaju terapijski izazov za kliničara. Važna je suradnja s bolesnikom uz postavljanje realnih ciljeva liječenja boli uz naglasak na smanjenje boli, a ne potpuno uklanjanje bolova te na poboljšanje funkcioniranja i svakodnevnih aktivnosti. Tada se kao druga linija za farmakološko liječenje može pokušati duloksetin i tramadol, a kontinuirano uzimanje NSAID u punoj dozi nije preporučljivo radi nuspojava (GI ulkus, oštećenje bubrega). Antikonvulzivi poput gabapentina, pregabalina i topiramata sve se češće koriste. Nefarmakološko liječenje obuhvaća fizikalnu terapiju i psihološku terapiju.

Kod rezistentne lumbalne boli dostupne su i mnogobrojne ne-kirurške metode te kirurške metode. U ne-kirurške metode ubrajaju se epiduralne steroidne injekcije i npr. stimulacija leđne moždine dok se pod kirurškim metodama prvenstveno misli na dekompresiju, zamjenu diska ili fuziju kod mehaničkih uzroka, ali naravno kod odabranih bolesnika. Pri odabiru terapijske opcije važan je individualan pristup, ali i interdisciplinaran pristup obzirom na složenu prirodu i etiologiju bolova u donjem dijelu leđa.

Bol u leđima jedan je od vodećih uzroka bolovanja, ali i invaliditeta u svijetu i može biti izrazito onesposobljavajući simptom, sa značajnim individualnim, društvenim i ekonomskim posljedicama. Pri tome postoje različite kliničke prezentacije i uzroci bolova u leđima. Većina bolesnika koji se s bolovima u leđima javljaju u ordinacije obiteljskog liječnika imaju samoograničavajuću, nespecifičnu bol u leđima koja se poboljšava na konzervativno liječenje kroz nekoliko tjedana. Manje od 1% slučajeva ima ozbiljnu etiologiju. Vrlo je važno kvalitetno i detaljno uzimanje anamneze uz ciljana pitanja i klinički pregled što može uputiti na ozbiljniju etiologiju bolova u leđima i potrebu za daljom obradom. Dijagnostičko snimanje nikako ne treba postati zamjena za anamnezu i klinički pregled. Potrebno je na vrijeme prepoznati hitna stanja kao što je sindrom kaude ekvine kako bi se pravovremeno terapijski reagiralo i spriječio nastanak trajnog neurološkog deficita. Prevencija bolova u donjem dijelu leđa prepoznata je kao ključan izazov u populacijama s visokim rizikom kako bi se smanjili troškovi zdravstvene skrbi povezani s liječenjem i rehabilitacijom.