Bipolarni afektivni poremećaj: suvremeni pristupi liječenju i klinička slika oboljelih

Bipolarni afektivni poremećaj u kliničkoj praksi predstavlja složen i dugotrajan terapijski izazov, s obzirom na izraženu promjenjivost simptoma, dinamiku polarizacije i sklonost recidivima. Depresivna i manična razdoblja zahtijevaju različite terapijske pristupe uz naglasak na pravovremeno prepoznavanje promjene kliničke slike, procjenu sigurnosnog profila i potrebu kontinuirane edukacije pacijenta. Farmakoterapija se temelji na racionalnoj primjeni antipsihotika i stabilizatora raspoloženja, uz klinički nadzor i procjenu individualnih potreba. U ovom radu prikazane su suvremene terapijske mogućnosti, algoritmi i praktični klinički izazovi s naglaskom na individualizirani pristup.

U kliničkom radu s pacijentima koji boluju od bipolarnog poremećaja često je izražen potpuni kontrast između depresivnih i maničnih prezentacija, pri čemu su prijelazi između polarizacija često nagli, neočekivani i teško predvidivi. Bolest nije stabilna u svojem tijeku, već predstavlja kroničan i dinamičan proces koji se mijenja tijekom vremena, zahtijevajući stalnu re-evaluaciju terapijskih postupaka. Izazov je razlikovati rane hipomanične epizode od emocionalne nestabilnosti i reaktivnih promjena raspoloženja.

S obzirom na heterogenost kliničke slike, osobito je važno uzeti u obzir prethodni tijek bolesti, obiteljsku anamnezu, odgovor na ranije terapijske pokušaje te komorbiditete, osobito afektivne, anksiozne i one povezane s ovisnostima, ali i kardiometaboličke čimbenike koji mogu utjecati na terapijski izbor i sigurnost primjene određenih lijekova.

Depresivna faza

Depresivna epizoda obilježena je padom interesa, psihomotornom usporenošću, povlačenjem iz svakodnevnih aktivnosti i izraženim rizikom autoagresivnosti do suicidalnosti. Dugotrajne depresivne epizode često dovode do značajnog smanjenja funkcionalnosti i potrebu za pojačanim nadzorom.

Manična faza

Manične epizode uključuju povećanu energiju, smanjenu potrebu za snom, ubrzane misli i impulzivno, nepredvidivo ponašanje. U kliničkoj praksi osobito je važno prepoznati trenutak kada manična simptomatika prelazi u područje sa značajnim utjecajem na zdravstvenu, socijalnu i pravnu sigurnost pacijenta. U dijela bolesnika mogu se javiti psihotični fenomeni, što zahtijeva promptnu stabilizaciju.

Diferencijalna dijagnostika

Diferencijalna dijagnostika bipolarne depresije često je složena zbog sličnosti s unipolarnim depresivnim poremećajem, osobito kada hipomanične epizode nisu jasno identificirane. Klinički je nužno aktivno istražiti podatke o razdobljima pojačane aktivnosti, smanjenoj potrebi za snom i epizodama impulzivnosti koje nije moguće objasniti situacijskim čimbenicima. Komorbiditet s ovisnostima dodatno otežava procjenu.

Suicidalni rizik

Procjena suicidalnosti nužan je dio evaluacije u svakoj fazi bolesti. Suicidalne misli i impulzivna ponašanja mogu se pojavljivati kako u depresivnim, tako i u maničnim fazama, što naglašava potrebu za kontinuiranim kliničkim praćenjem i procjenom rizičnih ponašanja.

Atipični antipsihotici

Aktualne smjernice (CANMAT/ISBD) navode antipsihotike nove generacije među terapijskim opcijama prve linije za akutnu maniju. U kliničkoj praksi aripiprazol predstavlja jedan od često korištenih lijekova s dobrim dokazima za učinkovitost u maničnim i mješovitim epizodama te prihvatljivim sigurnosnim profilom, osobito kada postoji potreba za smanjenim rizikom metaboličkih nuspojava ili prekomjerne sedacije.

Stabilizatori raspoloženja

U depresivnim polarizacijama i terapiji održavanja lamotrigin ima dobru kliničku evidenciju za stabilizaciju raspoloženja i prevenciju recidiva. Tolerancija lijeka u pravilu je povoljna, što ga čini čestom opcijom u dugoročnom pristupu bipolarnoj depresiji. U skladu s aktualnim smjernicama, odabir stabilizatora treba individualizirati uzimajući u obzir prethodne epizode, komorbiditete i odgovor na raniju terapiju. Također, natrijev valproat te često korišten za stabilizaciju manične faze; a kod refrakternih kliničkih slika posežemo za litijem. Litij unatoč svojim dobrim terapijskim učincima ima vrlo uski terapijski prozor, potrebno je pratiti na tjednoj bazi njegovu koncentraciju, kao i njegov toksičan učinak na štitnjaču, reproduktivne organe, kožne adnekse, tjelesnu težinu, neurološke posljedice.

Psihoterapija i edukacija

Psihoterapija se najčešće primjenjuje kao dodatna mjera uz farmakoterapiju, osobito radi poboljšanja adherencije, prepoznavanja ranih znakova pogoršanja te regulacije ritma spavanja i aktivnosti. Edukacija pacijenta i članova obitelji važna je u dugoročnom praćenju, jer doprinosi stabilizaciji funkcionalnosti i smanjenju relapsa.

Također, bitno je naučiti pacijenta da sam prepozna kliničke znakove kao i članove njihovih obitelji. U liječenju bipolarnog afektivnog poremećaja posebni značaj ima mlađa populacija koja je sklona abususu psihoaktivnih supstanci, ponajčešće marihuane, a ona može biti jedan od okidača manične epizode do razvoja prave psihotične dekompenzacije. Potrebno je praćenje i redovito savjetovanje s liječnikom.

Kriterij | DSM-5 | ICD-10

Epizoda manije | ≥1 tjedan povišeno ili razdražljivo raspoloženje + ≥3 simptoma (ako je raspoloženje samo razdražljivo, ≥4 simptoma) | F30.x – manične epizode

Epizoda hipomanije | ≥4 dana povišenog ili razdražljivog raspoloženja, blaže smetnje, funkcionalnost uglavnom očuvana | F30.8 – ostale manične epizode

Epizoda depresije | ≥2 tjedna depresivnog raspoloženja i/ili gubitka interesa + ≥5 simptoma ukupno | F32.x – depresivne epizode

Bipolarni poremećaj I | Najmanje jedna manična epizoda (± depresivnih epizoda) | F31.x – bipolarni afektivni poremećaj

Bipolarni poremećaj II | Najmanje jedna hipomanična epizoda + najmanje jedna depresivna epizoda, bez pune manije | F31.8 – drugi bipolarni poremećaji

Stanje | Raspoloženje | Funkcionalnost | Glavni simptomi

Manija | Povišeno, ekspanzivno ili izrazito razdražljivo | Znatno narušena, često potrebna hospitalizacija | Ubrzan govor, skokovite misli, grandioznost, smanjena potreba za snom, impulzivno i rizično ponašanje

Hipomanija | Povišeno, vedro ili razdražljivo | Uglavnom očuvana, moguća blaga smetnja funkcioniranja | Povećana energija i aktivnost, smanjena potreba za snom, pojačana socijabilnost, ali bez težih psihotičnih simptoma

Depresija | Sniženo, turobno, anhedonično | Narušena (od blage do teške) | Gubitak interesa i zadovoljstva, umor, usporenost ili agitacija, osjećaj bezvrijednosti, krivnje, suicidalne misli ili pokušaji

Terapija | Primjeri | Napomene

Stabilizatori raspoloženja | Litij, natrijev valproat, lamotrigin, karbamazepin | Litij je “zlatni standard”; potreban redoviti nadzor koncentracije u serumu i bubrežne/funkcije štitnjače

Atipični antipsihotici | Olanzapin, quetiapin, risperidon, aripiprazol | Koriste se u liječenju maničnih epizoda, mješovitih epizoda te bipolarne depresije (ovisno o lijeku i indikaciji)

Antidepresivi | SSRI (npr. sertralin), SNRI, drugi antidepresivi | Primjenjuju se oprezno i uvijek u kombinaciji sa stabilizatorom raspoloženja zbog rizika indukcije manije ili cikličnosti, ako je moguće strogo izbjegavati.

Psihoterapija | Kognitivno-bihevioralna terapija, interpersonalna terapija, obiteljska terapija | Važna u stabilnim fazama; psihoedukacija pacijenta i obitelji smanjuje rizik relapsa i poboljšava adherenciju.

Opće mjere | Regulacija spavanja, redoviti ritam života, smanjenje stresa, izbjegavanje alkohola i droga | Dio dugoročne prevencije i očuvanja stabilnosti raspoloženja

Diferencijalna dijagnoza bipolarnog afektivnog poremećaja

Poremećaj | Ključne značajke | Razlikovanje od BAP-a

Unipolarna depresija (veliki depresivni poremećaj) | Ponavljane depresivne epizode bez povijesti manije ili hipomanije | U anamnestičkom podatku nema maničnih/hipomaničnih epizoda; pri pojavi sumnjivih simptoma (hiperenergija, smanjena potreba za snom) treba razmotriti BAP

Ciklotimija | Kronične fluktuacije raspoloženja: blagi depresivni i blagi hipomanični simptomi kroz najmanje 2 godine | Simptomi su blaži i ne zadovoljavaju pune kriterije za epizodu manije, hipomanije ili velike depresije; manje izražena funkcionalna narušenost

Shizoafektivni poremećaj | Simptomi psihoze (deluzije, halucinacije) javljaju se i ≥2 tjedna bez dominantnih poremećaja raspoloženja | U BAP-u su psihotični simptomi vezani uz epizode raspoloženja (maniju/depresiju); ako psihoza traje neovisno o raspoloženju, više ide u smjeru shizoafektivnog poremećaja.

Borderline poremećaj ličnosti | Afektivna nestabilnost, impulzivnost, strah od napuštanja, kronični osjećaj praznine; promjene raspoloženja često kratkotrajne (satima–danima) | Fluktuacije raspoloženja u borderlineu su brze i često reaktivne na interpersonalne događaje; u BAP-u su epizode duže trajanja (dani–tjedni) i jasnije odvojene

Poremećaj raspoloženja induciran psihoaktivnim tvarima | Promjene raspoloženja neposredno povezane s uzimanjem ili prestankom uzimanja tvari (npr. stimulansi, alkohol, kortikosteroidi) | Pažljiva toksikološka i medikacijska anamneza; simptomi se javljaju u bliskom vremenskom odnosu s uzimanjem tvari i povlače se nakon apstinencije ili prilagodbe terapije

Organski (somatski) uzroci promjena raspoloženja | Endokrini poremećaji (hipertireoza, hipotireoza), neurološka stanja, tumori, infekcije | Potreban somatski i neurološki pregled, laboratorijska obrada i dodatna dijagnostika za isključenje organskog supstrata

Aktualne smjernice naglašavaju potrebu za kontinuiranom evaluacijom terapijskog odgovora, procjenom rizika od promjene polariteta i održavanjem stabilnosti raspoloženja. U praksi se rani znakovi pogoršanja često javljaju prije vidljivih promjena ponašanja, što govori u prilog aktivnog uključivanja pacijenta u praćenje vlastitog stanja i pravovremenog prilagođavanja terapije.

Bipolarni afektivni poremećaj zahtijeva dugotrajan, individualiziran i klinički nadziran terapijski pristup. Uspješna stabilizacija podrazumijeva racionalnu farmakoterapiju, kontinuiranu edukaciju i dugoročno praćenje kliničkog tijeka. Najbolji terapijski ishodi postižu se kada se terapijske odluke donose pravovremeno u skladu s dominantnom kliničkom slikom, komorbiditetima i individualnom tolerancijom.