Alopecia areata

Alopecia areata (AA) je imunološki posredovana bolest nepoznate etiologije. Iako se ne zna točan uzrok nastanka, zna se da dolazi do gubitka ‘immune privilege’ folikula dlake u anagenoj fazi rasta u kojoj upalni infiltrat CD 8+ T limfocita i NK stanica dovodi do oštećenja folikula i posljedičnog ispadanja dlaka.

Rizik pojave AA u općoj populaciji je 0.7-3.8% , bez razlike među spolovima. Prema literaturi predložena je podjela AA na Tip I koja se pojavljuje u ranijoj životnoj dobi, sa često pozitivnom obiteljskom anamnezom, težom kliničkom slikom i visokom tendencijom recidiva. Tip II AA pojavljuje se u kasnijoj životnoj dobi, uglavnom nakon 50. godine života, blage je kliničke slike, sa niskom tendecijom recidiva ali i češćim nalazom pozitivnih antinuklearnih antitijela (ANA).

U kliničkoj podjeli razlikujemo sljedeće oblike:

• Fokalna
• Multifokalna
• Ofijaza
• Difuzna
• Totalis
• Universalis

Uz navedene oblike, AA može zahvatiti i druge regije osim vlasišta kao što su obrve, trepavice, dlake na bradi, prsima, aksilarne te pubične regije.

Rizik razvoja alopecie totalis i universalis je 7-12% što moramo imati na umu tijekom cijelog procesa liječenja, u slučaju recidiva kao i prilikom informiranja pacijenata o ishodima liječenja, tj. nepredvidljivom tijeku i ishodu usprkos adekvatnom liječenju.

Dijagnoza se postavlja na temelju kliničkog pregleda i trihoskopije.

Iako trihoskopski možemo vidjeti različite promjene, najčešće su vlasi u obliku uskličnika gdje je dlaka kratka sa debelim i tamnim distalnim dijelom te je karakteristična u aktivnoj fazi bolesti. Od ostalih trihoskopskih obilježja, možemo vidjeti crne i žute točke u folikulima dlaka, puknute(broken) i angularne(angular)vlasi.

U fazi porasta vlasi vidimo anagene vlasi uspravnog rasta i/ili vlasi zavijene u distalnom dijelu. U ovom slučaju, velus vlasi nisu pozitivan prognostički čimbenik.

Trihogram, koji se godinama radio, danas se smatra potpuno dijagnostički bez značaja te ga ne bi trebali izvoditi.

Biopsije vlasišta preporučaju se samo u slučaju dijagnostičkih nedoumica, ali ne kao standardni postupak u svakodnevnoj praksi.

Postoje dva glavna scoring sustava u procjeni težine bolesti te se prema oba AA dijelu u blagi, umjereni i teški oblik bolesti.

To je poznatiji SALT score (Severity of alopecia tool)i AAS score(Alopecia areata score).

SALT score možemo navoditi u apsolutnim brojevima ili kao postotak pa bi SALT 20 značio da je 20% vlasišta bez kose. Njegovo ograničenje je što opisuje težinu bolesti samo na vlasištu. Zato se u zadnje vrijeme preporuča AAS score koji u sebi uključuje i dodatne kriterije:

• Zahvaćanje obrva ili trepavica
• Neadekvatan odgovor na terapiju nakon najmanje 6 mjeseci
• Difuzno(multifokalno) pzitivan pull test
• Negativan psihosocijalan utjecaj bolesti

Liječenje ovisi o procijenjenoj težini bolesti na osnovu SALT ili AAS score-a.

Lokalna terapija

Blagi oblik AA (SALT ≤ 20) i AA sa sporom progresijom, liječe se ultrapotentnim lokalnim kortikosteroidima (npr. clobetasole propionate) tijekom 6-12 tjedana, čak i u djece mlađe od 12 godina. Ukoliko nema odgovora, lijek se mijenja. Bitno je naglasiti da se njihova upotreba ne preporuča na obrvama.

Inhibitorni kalcineurina ne bi trebali biti prvi izbor u liječenju blagog oblika AA.

Učinak minoxidila koji se često propisuje kao adjuvantna terapija u AA nije dokazan, te se on kao monoterapija ne preporuča.

Od često primjenjivanih terapija u AA, primjenjuje se i triamcinolon intralezionalno u dozi 2,5-10 mg/ml. Primjenjujemo ga subkutano ili intradermalno otprilike svaka 4 tjedna a ukupna doza po aplikaciji ne bi trebala prelaziti 40 mg/ml. Ovisno o kliničkoj slici i odgovoru na terapiju, doza i učestalost primjene mogu se individualno mijenjati. Prema ACE (Alopecia areata consensus of Experts), intralezionalna aplikacija triamcinolona moguća je u pacijenata starijih od 13 godina i do SALT ≤ 30.

Sistemska terapija

Indikacija za sistemsku terapiju je SALT ≥ 20.

Iako u literaturi možemo naći različite podatke o primjeni i učinku nekih doza ili shema primjene sistemskih glukokortikoida, ne postoji expert consensus. Jedna od mogućnosti je davanje 0,5 mg/kg prednosolona uz redukciju doze za 6-12 tjedana. Terapijska opcija nam je i davanje pulsne doze deksametazona u dozi 1-2 mg dva dana zaredom u tjednu, tijekom nekoliko mjeseci.

Primjena pulsnih doza metilprednisolona venskim putem se trenutno ne preporuča.

Bitno je naglasiti da se monoterapija sistemskim glukokortikoidima preporuča samo u pacijenata koji imaju kontraindikacije za kombiniranu terapiju.

Od ostalih sistemskih terapija primjenjuje se ciklosporin u dozi oko 3mg/kg, primjenjen nakon obroka. Možemo ga davati kao monoterapiju ili u kombinaciji sa glukokortikoidima. Iako ne postoje randomizirane studije, prema nedavnim meta-analizama, zadovoljavajući odgovor na terapiju moguć je u 65% pacijenata.

Metotreksat, čiji učinak je upitan, dajemo u odraslih i djece ≥ 10 godina, u dozi 5-10 mg/tjedno sa ciljnom dozom 20-25 mg/tjedno uz folnu kiselinu.

JAK inhibitori

Unazad nekoliko godina, uloga JAK inhibitora u liječenju AA, postaje sve važnija i veća. Iako je njihov učinak otkriven akcidentalno, sve je veći broj studija koje pokušavaju objasniti sam način nastanka na temalju djelovanja JAK inhibitora. Njihov najveći problem trenutno je činjenica da nije do mraja jasno zašto neke osobe reagiraju odlično na liječenje a neke nemaju nikakav odgovor. Isto tako, vidljivo je da je učinak ovisan i o dozi , čte se postavlja pitanja postoji li mogućnost boljeg odgovora i povišenjem doze.

Trenutno su nam za liječenje AA dostupni baricitinib (JAK ½ inhibitor) za pacijente ≥18 god. i ritlecitinib (JAK 3/TEC inhibitor) za odrasle i djecu≥ 12 godina. Od ostalih za primjenu off-label imamo tofacitinib, ruxolitinib i deuruxolitinib.

Bitno je naglasiti da se lijekovi iz skupine JAK inhibitora nalaze u skupini lijelova sa black box kojom se naglašava njihov potencijlano štetan učinak. Isto tako, važno je napomenuti da je ta preporuka dana na osnovu rezultata istraživanja na pacijentima s reumatološkim bolestima kao što je reumatoidni artritis te su oni u trenutku liječenja sa JAK inhibitorima bili značajno stariji od pacijenata s AA, sa više komorbiditeta.

Na kraju, ne smijemo zaboraviti i psihosocijalni učinak koji AA ima na pacijente svih dobnih skupina kao i na njihovu obitelj. Teret bolesti je nešto s čim se ne bi trebali nositi sami a mi ih moramo savjetovati i, zajedno s ostalom navedenom terapijom, preporučiti i psihološku potporu u procesu prihvaćanja i liječenja bolesti, neovisno o težini bolesti ili dobi pacijenta.

Alopecia areata u svakom slučaju nije samo estetski problem, te moramo imati na umu da je to imunološki posredovana bolest u kojoj je naš najveći organ, koža, zahvaćen procesom nepredvidivog tijeka.