Akutni pankreatitis – mogućnosti liječenja

Akutni pankreatitis predstavlja jedan od najčešćih razloga hitne hospitalizacije u gastroenterologiji i abdominalnoj kirurgiji. Riječ je o akutnom, često iznenadnom upalnom procesu gušterače koji varira od blagog, samoograničavajućeg oblika do teškog, potencijalno fatalnog stanja s višestrukim zatajenjem organa. Unatoč značajnom napretku u razumijevanju patofiziologije i liječenja, akutni pankreatitis ostaje izazov kako za bolničke specijaliste, tako i za liječnike primarne zdravstvene zaštite. U kontekstu suvremene medicine, gdje se naglasak sve više stavlja na integrirani pristup pacijentu i pravovremeno prepoznavanje stanja u ranoj fazi, upravo liječnici obiteljske medicine imaju važnu i često presudnu ulogu. Njihova sposobnost da na temelju anamnestičkih podataka, fizikalnog pregleda i osnovnih laboratorijskih nalaza prepoznaju potencijalno ozbiljno stanje, značajno utječe na ishod bolesti. U ovom članku daje se pregled kliničke slike, dijagnostike i terapijskih mogućnosti u liječenju akutnog pankreatitisa, s posebnim naglaskom na kirurške pristupe i ulogu liječnika obiteljske medicine u kontinuitetu skrbi.

Klinička slika akutnog pankreatitisa može varirati u širokom rasponu od blagih, nespecifičnih simptoma do dramatične prezentacije s teškim sistemskim odgovorom. Najčešći i najupečatljiviji simptom je nagla, intenzivna bol u epigastriju, koja se često širi prema leđima i traje satima ili danima. Bol je najčešće stalna, može se pogoršati nakon jela, a prate je mučnina, povraćanje, nadutost i opća slabost. Fizikalni pregled može otkriti napet i osjetljiv abdomen, ali rani stadiji često mogu proći s minimalnim nalazima.

Liječnik obiteljske medicine, često prvi kontakt pacijenta sa zdravstvenim sustavom, mora imati visok stupanj kliničke sumnje, osobito kod pacijenata s predispozicijama: kolelitijaza, kronični alkoholizam, hiperlipidemija, prethodne epizode pankreatitisa, metabolički sindrom. Kod starijih bolesnika simptomi mogu biti atipični, a bol slabije izražena, što dodatno otežava prepoznavanje bolesti.

Osim prepoznavanja simptoma, liječnik obiteljske medicine ima ključnu ulogu i u inicijalnoj laboratorijskoj obradi te pravovremenoj odluci o hospitalizaciji. Također, nakon otpusta iz bolnice, on preuzima daljnju skrb, kontrolira oporavak, preveniranje recidiva, kao i liječenje pridruženih stanja (npr. šećerna bolest, egzokrina insuficijencija gušterače).

Dijagnoza akutnog pankreatitisa temelji se na trijadi kriterija, od kojih je potrebno zadovoljiti barem dva za postavljanje dijagnoze:

Karakteristična bol u epigastriju, često s širenjem prema leđima.

Povišene serumske vrijednosti amilaze i/ili lipaze, najčešće tri puta iznad gornje referentne vrijednosti.

Slikovni dokaz upale gušterače: putem ultrazvuka, CT-a ili MRCP-a.

U ordinaciji obiteljske medicine dostupnost dijagnostičkih alata često je ograničena, no ciljana laboratorijska obrada (amilaza, lipaza, CRP, leukociti, jetreni enzimi, GGT, glukoza) može značajno pomoći u usmjeravanju dijagnostike. Ultrazvuk abdomena, iako ponekad limitiran zbog nadutosti i intestinalnog plina, može otkriti prisutnost kolelitijaze, povećane gušterače ili peripankreatične tekućine.

Kod dijagnosticiranog pankreatitisa, nužno je i procijeniti težinu bolesti, jer ona određuje pristup i mjesto liječenja (ambulantno, odjel, intenzivna skrb). Prema revidiranoj Atlantskoj klasifikaciji, akutni pankreatitis se dijeli na:

Blagi: bez organske disfunkcije ili lokalnih komplikacija.

Umjereno teški: s prolaznom organskom disfunkcijom (<48 h) i/ili lokalnim komplikacijama (pseudociste, nekroze).

Teški: s trajnom organskom disfunkcijom (>48 h), često uz visoku stopu smrtnosti.

Procjena ozbiljnosti može se dodatno objektivizirati pomoću kliničkih skala (npr. BISAP, Ranson, APACHE II), iako se one češće koriste u bolničkom okruženju.

Važno je naglasiti da liječnik obiteljske medicine ne mora potvrditi sve dijagnostičke elemente, već je njegova uloga u pravovremenom prepoznavanju potencijalno opasne situacije i organizaciji daljnje obrade i zbrinjavanja.

Liječenje akutnog pankreatitisa temelji se na multidisciplinarnom pristupu, a uključuje kliničko praćenje, potporne mjere, ciljan tretman komplikacija te, u određenim slučajevima, kiruršku intervenciju. Razumijevanje dinamike bolesti i njezinih stadija ključno je za izbor pravodobnog i primjerenog terapijskog pristupa.

U većine bolesnika akutni pankreatitis ima blagi do umjereno teški tijek i liječi se konzervativno, najčešće unutar bolničkog okruženja. Osnovu čini intenzivna hidracija izotoničnim otopinama, analgezija, kontrola mučnine i povraćanja, te rano ponovno uvođenje prehrane. Enteralna prehrana putem nazogastrične ili nazojejunalne sonde postaje važan dio liječenja kod bolesnika kod kojih peroralna prehrana nije moguća kroz 48 do72 sata. Enteralna prehrana štiti crijevnu barijeru, prevenira bakterijsku translokaciju i smanjuje rizik od infekcija.

Međutim, u 10 do 20% slučajeva razvija se teški oblik bolesti, koji može uključivati nekrozu gušterače, infekciju, apscese, pseudociste ili trajnu organsku disfunkciju. Upravo kod tih bolesnika moguće je da konzervativne mjere više nisu dovoljne, te se razmatra kirurško liječenje, bilo klasično, bilo u obliku minimalno invazivnih postupaka. Uloga kirurga, ali i gastroenterologa i interventnog radiologa, postaje presudna.

Kirurško liječenje nije više prva linija terapije, kako se to prakticiralo u prošlim desetljećima. Paradigma liječenja značajno se promijenila, pa se danas zahvati izvode selektivno i vremenski optimirano, s ciljem minimiziranja kirurškog stresa u već kompromitiranih bolesnika.

Inficiranu nekroza: kada postoji klinička i/ili radiološka potvrda infekcije nekrotičnog tkiva (npr. prisutnost plinova u CT nalazu), praćena kliničkim pogoršanjem. Kirurška drenaža ili nekrektomija provodi se tek nakon što se nekroza organizira, najčešće nakon 3 do 4 tjedna od početka bolesti.

Apscesi i pseudociste: velike, simptomatske ili komplikacije (ruptura, infekcija) zahtijevaju drenažu. Može se izvesti kirurški, ali i endoskopski ili perkutano.

Mehaničke komplikacije: kao što su crijevna opstrukcija, perforacija, fistulizacija u druge organe.

Teški bilijarni pankreatitis s opstrukcijom: kada postoji neodložna potreba za odstranjenjem žučnog kamenca iz choledochusa (npr. ERCP nije moguć ili nije uspješan).

Vrste kirurških zahvata

Kirurški zahvati mogu biti:

Minimalno invazivni: perkutana drenaža vođena CT-om ili ultrazvukom, videoasistirana retroperitonealna nekrektomija, endoskopska transluminalna nekrektomija.

Otvoreni kirurški zahvati: kao što su laparotomija s drenažom, nekrektomija, parcijalna pankreatektomija u ekstremnim slučajevima.

U suvremenom pristupu naglasak je na “step-up” metodi koja počinje s perkutanim ili endoskopskim zahvatima, a kirurški zahvat se primjenjuje samo ako konzervativne i minimalno invazivne metode ne dovedu do poboljšanja. Time se značajno smanjuje mortalitet i broj komplikacija.

Kod bolesnika s bilijarnom etiologijom pankreatitisa, kolecistektomija je neizostavna terapijska mjera. Kod blagih oblika izvodi se unutar iste hospitalizacije, dok se kod težih odgađa do oporavka, kako bi se smanjio operativni rizik.

Uloga obiteljskog liječnika u praćenju nakon kirurškog liječenja

Nakon bolničkog liječenja i eventualne operacije, pacijenti ostaju dugoročno pod nadzorom primarne zdravstvene zaštite. Liječnik obiteljske medicine ima važnu ulogu u:

Praćenju nutritivnog statusa, probave i kontrole glukoze.

Prevenciji infekcija i recidiva, osobito kod alkoholne i bilijarne etiologije.

Psihološkoj potpori, jer bolesnici često razviju anksioznost, depresiju ili strah od ponovnog napada.

Akutni pankreatitis zahtijeva precizno kliničko rasuđivanje, ali i timski rad. Dok se većina bolesnika liječi konzervativno, kirurško liječenje ostaje rezervirano za one s kompliciranim tijekom bolesti. Uloga kirurga danas je suptilnija, intervencija se ne izvodi prerano, a kad se provodi, naglasak je na minimalno invazivnim tehnikama i očuvanju što većeg dijela funkcionalnog parenhima gušterače. U tom kontekstu, liječnici obiteljske medicine, kao prvi kontakt i dugoročni partneri u skrbi za pacijente, imaju ključnu ulogu u ranoj detekciji, usmjeravanju i kasnijem praćenju osoba s ovom ozbiljnom dijagnozom.