Depresija nakon moždanog udara

Pojavnost depresije uslijed cerebrovaskularnog inzulta (CVI) dobro je poznata kliničarima. Smatra se da depresija pogađa oko 30 do 50% pacijenata s CVI-om te predstavlja najučestaliju i najznačajniju psihijatrijsku komplikaciju. Novija istraživanja dovela su do zaključka kako depresija nakon moždanog udara (DMU) nije isključivo posljedica oštećenja mozga, nego je karakterizirana multifaktorijalnim rizikom, koji uključuje više međusobno povezanih bioloških i bihevioralnih čimbenika u nastanku depresivnog sindroma.

U razmatranju etiopatogeneze DMU-a, većina autora naglašava interakciju nekoliko mehanizama nastanka. Visoki poligenski rizik (engl. Polygenic Risk Score, PRS) za depresiju jedan je od glavnih bioloških čimbenika te takvi pacijenti do 10 puta češće razviju DMU u periodu jedne godine nakon CVI-a. Visoki PRS za depresiju također povećava i učestalost CVI-a u odnosu na opću populaciju. U literaturi je opisana vaskularna depresija, koja se javlja u starijoj životnoj dobi i povezana je s minimalnim oštećenjima cerebralnih krvnih žila te s kognitivnim smetnjama, psihomotornom usporenošću, slabijim odgovorom na antidepresive i deficitom izvršnih funkcija.

Longitudinalne studije potvrđuju kako je depresija nezavisni čimbenik povećanog rizika od oko 45% za razvoj CVI-a. Pacijenti s anamnezom depresije pokazuju i povećani rizik od letalnog ishoda nakon moždanog udara. Rizik od CVI-a ishemijskoga tipa linearno korelira s duljinom trajanja depresivnog poremećaja. Patofiziološki mehanizmi razvoja DMU-a i CVI-a kod depresivnih pacijenata se preklapaju, te uključuju upalnu, neurotrofnu i endokrinološku komponentu. Oštećenje krvno-moždane barijere omogućuje proinflamatornim citokinima (IL-1, IL-6, TNF-α) prelazak u moždano tkivo, daljnju disfunkciju endotela u krvnim žilama i destabilizaciju aterosklerotskog plaka.

Dolazi do aktivacije mikroglije i astrocita, upale mozga niskog stupnja, porasta razine C-reaktivnog proteina (CRP), pada razine moždanog neurotrofnog čimbenika (engl. Brain-derived neurotrophic factor, BDNF) i posljedično smanjenja neuroplastičnosti. Hiperkortizolemija uslijed hiperaktivnosti hipotalamo-hipofizno-nadbubrežne osi pogoršava abdominalnu pretilost, arterijsku hipertenziju te oštećenje hipokampalnih neurona. Važni su i psihosocijalni faktori, kako u premorbidnom periodu, tako i u momentu nastanka bolesti te u rehabilitacijskom periodu. Stupanj funkcionalnog oštećenja je također važan čimbenik. Fenomen “sagorijevanja njegovatelja” u obitelji često pogoršava bolesnikovu depresiju.

Dok se vaskularna depresija javlja tipično nakon 55. godine života, DMU može se javiti bilo kada nakon CVI-a, te govorimo o akutnoj, subakutnoj i kroničnoj DMU. Ipak, najveći rizik je u periodu 3 do 6 mjeseci nakon CVI-a. Moždani udar najčešće pogađa muškarce između 55. i 65. godine života, a žene u prosjeku desetljeće kasnije, vjerojatno zbog zaštitne uloge estrogena sve do menopauze.

Simptomatologija velike depresivne epizode prema DSM-5 klasifikaciji dijelom se preklapa sa teškoćama nakon CVI-a, poput psihomotorne usporenosti, poremećaja spavanja i apetita. Stoga se fokus usmjerava na procjenu novonastale anhedonije, sniženog raspoloženja, ideja beznadnosti i krivice, a koje nisu srazmjerne stupnju moždanog oštećenja. Kasna DMU često je više povezana s maladaptacijom na gubitak funkcioniranja, kao i sa  značajnom ovisnosti o tuđoj njezi i pomoći. DMU važno je pravodobno prepoznati jer ona izravno korelira s povišenim rizikom od recidiva CVI-a, s bržim kognitivnim propadanjem, smanjenom kvalitetom života te nažalost i povećanim mortalitetom. Diferencijalno-dijagnostički treba razmotriti stanje apatije.

Apatija se javlja u oko 20 do 40% bolesnika nakon CVI-a, neovisno o depresiji. Za razliku od depresivnog bolesnika, koji osjeća emocionalnu tugu i patnju, bolesnici s apatijom su emocionalno zaravnjeni te pokazuju kvantitativno smanjenje spoznaja i osjećaja. Depresija se ne treba zamijeniti niti s emocionalnom inkontinencijom zbog oštećenja kortiko-bulbarnog neuronskog puta. Pacijent se na minimalni povod može naglo i nekontrolirano rasplakati, nasmijati ili razljutiti, što nije u skladu s njegovim osnovnim raspoloženjem. Bolesnici koji imaju afaziju su, zbog nemogućnosti adekvatne komunikacije, pod dodatnim rizikom od depresije.

Zbog svega navedenog, preporuča se napraviti „screening“ na DMU još za vrijeme hospitalizacije na neurološkom odjelu, te na ponovljenim ambulantnim kontrolama. Uz korištenje upitnika o zdravstvenom stanju pacijenata PHQ-2, odnosno PHQ-9, preporuča se i laboratorijska kontrola biologijskih čimbenika rizika: hormona štitnjače, vitamina D i B12, folata, i razine željeza u krvi. Važni su i heteropodatci od članova obitelji, odnosno ustanove u kojoj bolesnik boravi.

Liječenje DMU-a i samog moždanog udara u podlozi zahtijeva multidisciplinarni pristup, uključujući neurologa, psihijatra, fizijatra, i često medicinsku sestru te socijalnog radnika ukoliko je potrebno zbog opsežnijeg moždanog oštećenja. Time se omogućuje integracija farmakoloških terapijskih intervencija s programima rehabilitacije i nužne psihosocijalne podrške. Istodobno, farmakološko liječenje podrazumijeva individualizirani pristup, s posebnim osvrtom na moguće nuspojave u visoko osjetljivih neuroloških i somatskih bolesnika.

Zbog svog sigurnosnog profila i visoke učinkovitosti, najčešće se propisuju antidepresivi iz skupine selektivnih inhibitora ponovne pohrane serotonina (SSRI), poput escitaloprama i sertralina. Prema studijama, ovi antidepresivi mogu smanjiti agregaciju trombocita i potaknuti neuroplastičnost putem povećane razine BDNF-a, što izravno ima pozitivan učinak na kardiovaskularni sustav i na moždani oporavak. Antidepresivi iz skupine inhibitora ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI), venlafaksin i duloksetin, često se ordiniraju kod DMU-a s neuropatijom.

Kod primjene antidepresiva potrebno je kontrolirati razinu natrija u krvi, zbog mogućeg rizika od Sindroma neprikladnog izlučivanja antidiuretskog hormona (SIADH) i hiponatrijemije. Studije su potvrdile i učinkovitu primjenu bioloških nefarmakoloških metoda, poput terapije svjetlom (fototerapije) i transkranijalne magnetske stimulacije (TMS), koje su se pokazale sigurnima. Fototerapija djeluje putem fotoreceptora na mrežnici i retinohipotalamičkog puta na suprahijazmatsku jezgru (engl. Suprachiasmatic nucleus – SCN), čime korigira lučenje melatonina i povećava razinu serotonina u sinapsama, pa ima anksiolitički i antidepresivni učinak te povoljno djeluje na cirkadijani ritam. Studije su potvrdile kako pacijenti s DMU-om, koji mjesecima nakon moždanog udara pokazuju rezistenciju na antidepresive, većinom postižu kliničko poboljšanje nakon 3-4 tjedna kontinuirane primjene fototerapije.

Ipak, terapija svjetlom treba se primijeniti s posebnim oprezom i u konzultaciji s vodećim neurologom. Nakon  CVI-a postoji rizik od post-ishemijskih napadaja, iako statično bijelo svjetlo rijetko provocira napadaje, za razliku od stroboskopskog svjetla. Također je prije primjene potrebno učiniti pregled okuliste zbog čestih komorbiditeta poput dijabetičke retinopatije i hipertenzivnih promjena na fundusu oka, što bi bila kontraindikacija za fototerapiju.

Važan uvjet za primjenu je sposobnost pacijenta da mirno sjedi pred lampom 20 do 30 minuta u jutarnjim satima. Nadalje, primjena fizikalne terapije ne treba biti odvojena od liječenja, jer tjelovježba snažno stimulira lučenje neurotrofina poput BDNF-a i smanjuje upalni odgovor. U okvirima svojih mogućnosti, pacijenti mogu biti uključeni u psihoterapiju, naročito KBT.

Osim psihosocijalne podrške, važna je i temeljita edukacija bolesnika i obitelji o prirodi DMU-a. Edukacija vremenom postaje jedan od ključnih faktora za razumijevanje kemijskih i strukturnih promjena u mozgu u podlozi razvoja DMU-a, što poboljšava adherenciju u liječenju, kao i prognozu u postizanju funkcionalnog oporavka.

DMU najraširenija je psihijatrijska komplikacija nakon CVI-a te ima biološku podlogu u genetici i upalnim procesima. Bez adekvatnog terapijskog pristupa, DMU može kompromitirati sve napore uložene u neurološko i fizikalno liječenje. Stoga psihijatrijska procjena treba biti integrirana u protokol medicinskog praćenja pacijenata nakon CVI-a, a liječenje bazirano na holističkom i individualiziranom pristupu prema svakom bolesniku, kako bi se postigao što bolji i adekvatniji simptomatski i funkcionalni oporavak.