Uvod

Infarkt miokarda označava visoki rizik za ponovne kardiovaskularne događaje i smrtnost.

Sekundarna prevencija nakon infarkta uključuje kombinaciju promjena životnog stila, kardiovaskularne rehabilitacije i optimalne farmakoterapije, u kojoj statini igraju ključnu ulogu zbog sposobnosti značajnog smanjenja LDL-kolesterola i time smanjenja rizika od ponovnog infarkta i drugih kardiovaskularnih događaja.

Zašto intenzivna (visoka doza) statinska terapija?

  • Statini smanjuju sintezu kolesterola inhibicijom HMG-CoA reduktaze, što dovodi do pada LDL-kolesterola i stabilizacije aterosklerotskih plakova.
  • Nakon infarkta miokarda cilj je brzo i trajno smanjiti aterotrombotski rizik. Veće smanjenje LDL-a korelira s većim apsolutnim i relativnim smanjenjem rizika za buduće kardiovaskularne događaje.
  • Europske smjernice i kliničke preporuke ističu primjenu visokih doza statina u sekundarnoj prevenciji kako bi se postigla značajna redukcija LDL-a i bolji klinički ishodi kod bolesnika nakon preboljelog infarkta miokarda.
  • Među statinima, atorvastatin je postao prva linija liječenja zahvaljujući svojoj dokazanoj učinkovitosti u smanjenju LDL-kolesterola i povoljnim kliničkim ishodima povezanim ne samo uz sniženje LDL-a.

Preporuka visokointenzivne terapije

Europsko kardiološko društvo preporučuje početnu visoku dozu atorvastatina od 80 mg odmah nakon akutnog infarkta miokarda (razina preporuke IA), uz kasnije održavanje visokointenzivne doze prema vrijednostima LDL-a, radi trajne sekundarne prevencije.

U praksi to obično znači početak terapije visokim dozama atorvastatina već u bolnici te prilagodbu doze prema postignutom LDL-u i podnošljivosti lijeka.

Rosuvastatin u visokoj dozi — kako odabrati statin?

U posljednje vrijeme sve se češće u terapiju nakon infarkta miokarda uvodi rosuvastatin u visokoj dozi. Budući da su na raspolaganju dva visokopotentna statina novije generacije, nameće se pitanje koji statin odabrati.

Head-to-head usporedba

Evo pregledne head‑to‑head tablice s fokusom na koronarne bolesnike, temeljene na navedenim izvorima i ključnim smjernicama:

Zaključak:

Cilj visokointenzivne statinske terapije jest rano i agresivno snižavanje LDL-a nakon infarkta miokarda te smanjenje neželjenih kardiovaskularnih događaja.

Pleiotropni učinci dodatno nadopunjuju klasično snižavanje LDL-kolesterola te pojačavaju zaštitu bolesnika od ponovnih ishemijskih događaja i progresije ateroskleroze.

Atorvastatin za navedeno ima snažniji temelj u RCT-ovima.

 

Oba statina (atorvastatin i rosuvastatin) snižavaju CRP i poboljšavaju endotelnu funkciju, no atorvastatin je prema nekim parametrima bolje ocijenjen:

  • snažnije snižava ekspresiju proinflamatornih citokina (IL-6, TNF-α), smanjuje kroničnu upalu u vaskularnom zidu i stvaranje reaktivnih kisikovih spojeva
  • jače inhibira metaloproteinaze i smanjuje infiltraciju makrofaga, čime se smanjuje rizik rupture vulnerabilnih lezija
  • blokira proliferaciju glatkih mišićnih stanica i smanjuje fibrotične promjene u stijenkama krvnih žila te prevenira negativne promjene u srčanom mišiću nakon ishemijskog oštećenja

 

Rosuvastatin je izvrstan izbor za postizanje vrlo niskih vrijednosti LDL-a uz manju dozu, no u post-ACS kontekstu atorvastatin ostaje „prvi među jednakima” prema dostupnim dokazima.

Atorvastatin u prosjeku snažnije snižava TG-a.

Profil nuspojava je sličan, uz nešto veći rizik novonastalog DM-a kod rosuvastatina u nekim studijama.

Ukupno gledajući, navedeni pleiotropni učinci dopunjuju učinak na snižavanje LDL-kolesterola i pojačavaju zaštitu bolesnika od ponovnih ishemijskih događaja i progresije ateroskleroze.

Stoga bih u izboru statina za visokointenzivnu hipolipemijsku terapiju nakon infarkta miokarda dao prednost atorvastatinu.

Reference
  1. European Society of Cardiology. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2020;41(3):407–477.
  2. Mirjanić-Azarić B, Jelić-Ivanović Z, Zeljković A, et al. Pleiotropic effects of atorvastatin on stable angina patients: evidence by analysis of HDL size and subclasses, and plasma mRNA. J Med Biochem. 2015;34(3):314–322. (analizirane su promjene u veličini i raspodjeli HDL subfrakcija te ekspresija tri ključna gena u plazmi (ICAM-1, CCL2 i katepsin S), čime su potvrđeni antiinflamatorni i antioksidativni učinci lijeka.
  3. ARMYDA Investigators. Atorvastatin reload before elective percutaneous coronary intervention reduces periprocedural myocardial injury and inflammation. J Am Coll Cardiol. 2004;44(5):986–992.
  4. PROVE-IT TIMI 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004;350(15):1495–1504.
  5. TNT (Treating to New Targets) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with stable coronary disease. JAMA. 2001;285(20):1711–1718.
  6. MIRACL Study Group. Early atorvastatin treatment improves outcomes in acute coronary syndromes: results of the MIRACL trial. JAMA. 2001;285(20):1711–1718.
  7. Atorvastatin u sekundarnoj prevenciji akutnog koronarnog sindroma. JGL Kutak za stručnjake. 2021.
  8. Libby P, Ridker PM, Hansson GK. “Progress and challenges in translating the biology of atherosclerosis.” Nature. 2011;473(7347):317–325.
  9. Ridker PM, et al. “Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein (JUPITER Trial).” N Engl J Med. 2008;359(21):2195–2207.
  10. Amarenco P, et al. “High-dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack (SPARCL Trial).” Lancet. 2006;367(9507):1711–1720.
  11. Liao JK. “Isoprenoids as mediators of the biological effects of statins.” Journal of Clinical Investigation. 2002;110(3):285–288.
  12. Jain MK, Ridker PM. “Anti-inflammatory effects of statins: clinical evidence and basic mechanisms.” Nature Reviews Drug Discovery. 2005;4(12):977–987.
  13. Sahebkar A, et al. “Pleiotropic effects of statins: an updated meta-analysis of randomized clinical trials.” Pharmacological Research. 2016;111:675–687.
  14. European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society.
  1. Uvod
  2. Zašto intenzivna (visoka doza) statinska terapija?
  3. Preporuka visokointenzivne terapije
  4. Rosuvastatin u visokoj dozi — kako odabrati statin?
  5. Head-to-head usporedba
  6. Zaključak: