Periferna arterijska bolest (PAB) – kako prepoznati simptome i što učiniti s bolesnikom?

Periferna arterijska bolest je stenoza (suženje) ili okluzija (začepljenje) perifernih arterija, što rezultira poremećenom ili ugroženom cirkulacijom ekstremiteta. Najčešće je riječ o arterijama koje opskrbljuju donje ekstremitete – od distalne aorte do stopala.

U 95% slučajeva uzrokovana je aterosklerozom, a u ostalih 5% slučajeva uzroci su vaskulitisi, nasljedne bolesti, stara neprepoznata embolija ili lokalna tromboza, aneurizme arterija nogu, sindrom kompresije poplitealne arterije, cistična adventicijska bolest poplitealne arterije i dr.

Procjenjuje se da od PAB u svijetu boluje oko 237 milijuna ljudi te broj neprestano raste.

PAB vrlo često korelira s koronarnom i karotidnom bolesti, bolesti bubrežnih arterija i kroničnom bubrežnom bolesti.

Čimbenici rizika su pušenje, starija životna dob (>65god), dijabetes (2-4x veći rizik), metabolički sindromi (hiperlipidemija), arterijska hipertenzija, genetska predispozicija.

Prezentacija PAB varira i uključuje asimptomatski oblik, klaudikacije, kritičnu ishemiju ekstremiteta i akutnu ishemiju ekstremiteta.

Asimptomatska PAB  čini više od 50% – fizički neaktivni pacijenti, pacijenti s kongestivnim zatajenjem srca ili anginom pectoris, bolesnici s KOPB-om te bolesnici s muskuloskeletnim bolestima – nisu u mogućnosti izložiti se naporu koji bi izazvao simptome. Promijenjen osjet boli kod bolesnika s dijabetesom i perifernom neuropatijom. Neki si pacijenti sami ograničavaju tjelesnu aktivnost i brzinu hoda, kako si ne bi isprovocirali bol.

Simptomatska PAB – klasični simptom je intermitentna klaudikacija (umor, neugoda ili bol), tipično u listu, (može i u gluteusima i bedrima) kod napora, a koja se smiruje kod mirovanja.

U početku su simptomi prisutni samo u jačem naporu (nesrazmjer između ponude i potražnje kisika u mišićima); u uznapredovaloj fazi (kritična ishemija), bolovi su prisutni i u mirovanju; noću pacijent spava sa spuštenim nogama; pojavljuju se ishemijski ulkusi i u konačnici gangrena. Simptomi su tipično prisutni barem 2 tjedna.

Akutna ishemija ekstremiteta – izazvana naglim smanjenjem dotoka krvi  – embolija ili tromboza. Prezentira se iznenadnom jakom boli u ekstremitetu distalno od mjesta začepljenja, paralizom, parestezijama, odsutnošću pulsa, bljedoćom kože i hladnijim ekstremitetom.

Postoji velik broj klasifikacija PAB, no najčešće se upotrebljavaju Fontainova i Rutherfordova klasifikacija.

– IIa – hodna pruga >200metara

– IIb – hodna pruga <200metara

Anamneza

1. Kada se javljaju bolovi (dužina hodne pruge), karakter i intenzitet bolova, prestaju li bolovi u mirovanju

– kod lakše oboljelih grčevi nastupaju nakon više od 200 metara hodanja po ravnom. Ako je hodna pruga kod bolesnika manja od 200 metara, riječ je o pacijentu koji treba neodgodivu pomoć

2. Promjene na koži i noktima

– slabiji rast dlaka na nogama, slabiji rast noktiju, slabost mišića, redukcija potkožnog masnog tkiva na listovima, promjene senzibiliteta na nogama, promjena boje kože, pojava ranica

Fizikalni pregled bolesnika

1.Inspekcija : pregled kože na ekstremitetima

2. Palpiranje perifernih pulzacija u ležećem položaju – obavezno bilateralno!

– palpiranje karotidnog pulsa te abdominalne aorte

– palpiranje brahijalnog i radijalnog pulsa

– palpiranje femoralnog i poplitealnog pulsa te pulsa nad a.tibialis posterior i nad a. dorsalis pedis

3. Auskultacija (donji abdominalni kvadranti, prepone) – mogu se čuti šumovi koji povećavaju vjerovatnost da se radi o PAB

ABI = ankle brachial index – mjerenje se obavlja u ležećem položaju koristeći manžetu tlakomjera i doppler „olovku”

–  normalne vrijednosti 0,91-1,39

– osjetljivost i specifičnost 69-99%

– arterije kod starijih ljudi, bolesnika s dijabetesom ili bubrežnom bolesti mogu biti jako kalcificirane, time i manje kompresibilne, što vodi do lažno visokih vrijednosti ABI (>1,4)

Testovi hodanja – na traci i u označenom koridoru

Doppler arterija

– subjektivna metoda, 88% osjetljiva i 96% specifična; za arterije ispod koljena smanjuje se dijagnostička preciznost

– informacije o krvnom protoku dobivene color dopplerom su važan orijentir, te glavni način poslije operativnog praćenja pacijenata

CT angiografija – s jodnim kontrastom – >90% osjetljiva i specifična metoda u usporedbi s DSA

MR angiografija – s gadolinijem – >90% osjetljiva i specifična u usporedbi s DSA

DSA = digitalna subtrakcijska angiografija – invazivna, u većini slučajeva se kombinira s endovaskularnom intervencijom (PTA, stent)

Prema novim smjernicama ESVS-a (European Society for Vascular Surgery 2024 Clinical Practice Guidelines on the Management of Asymptomatic Lower limb Peripheral Arterial Disease and Intermittent Claudication), za dijagnozu i konzervativno liječenje bolesnika s PAD slikovne dijagnostičke metode nisu ni potrebne niti indicirane; indiciraju se tek kod planiranja revaskularizacije.

Bakerova cista – otok iza koljena i distalno od njega, pogoršanje tegoba kod vježbanja; kod rupture ciste osjetljivost i bolnost lista; bez promjene u mirovanju i pomicanju ekstremiteta

Duboka venska tromboza i venske klaudikacije zbog kronične venske opstrukcije – ipsilateralni edem, napetost, izraženije u listu, pogoršanje kod vježbanja; olakšanje kod elevacije ekstremiteta, polako se povlači u mirovanju

Thrombangiitis obliterans (Buergerova bolest) – kod mladih pušača, često obostrano, najčešće u stopalu; pogoršanje simptoma kod vježbanja, pogoršanje tegoba kod elevacije ekstremiteta, olakšanje kod mirovanja

Stenoza spinalnog kanala – često obostrano, gluteusi i noge – bolnost, slabost i utrnulost; može imitirati klaudikacije; olakšanje kod fleksije lumbalne kralježnice; dugo vrijeme oporavka

Kompresija korijena živca – oštra bol koja se širi duž stražnje strane noge; inducirana stajanjem i hodanjem; prisutna i kod odmora

Artritis kuka – neugoda i bol u ipsilateralnoj nozi – bedru; pogoršava se kod vježbanja, kod odmora olakšanje, ali ne odmah

Artritis stopala ili gležnja – neugoda i bol koja se pogoršava kod vježbanja, kod odmora olakšanje, ali ne odmah

Kronični kompartment sy uzrokovan vježbanjem – bol, oticanje, osjećaj nemoći koji se pogoršavaju u naporu, bolovi prisutni i u mirovanju; poboljšanje i pogoršanje simptoma ovisno o položaju

Sy kompresije poplitealne arterije – hladno stopalo nakon vježbanja, trnjenje ili osjećaj žarenja u listu; smanjenje tegoba prilikom odmora; fleksija stopala pogoršava simptome

Cistična degeneracija poplitealne arterije – vježbom inducirana bolnost i nelagoda u listu, uvijek jednostrano, najčešće kod mladih pacijenata; prestanak simptoma kod odmaranja

Limfangitis ili celulitis – edem zahvaća cijelu nogu, uglavnom u listu; osjećaj težine kod vježbanja; promjena položaja ili mirovanje ne utiče na tegobe

Promjena životnog stila – prestanak pušenja, smanjenje tjelesne mase kod pretilih bolesnika, povećanje fizičke aktivnosti – vježbe hodanja (postiže se opterećenje mišića nogu, što uzrokuje otvaranje i širenje dotad neiskorištenih manjih arterija u nogama)

Dobra regulacija hipertenzije (RR 120-129/80mmHg kod mlađih od 70god. / RR 130-139/80mmHg kod starijih od 70god)

Dobra regulacija dijabetesa (HbA1c <7%)

Antiagregacijski lijekovi (kod asimptomatske PAB se ne preporučuje ASK)

Statini (atorvastatin, rosuvastatin – ciljni LDL < 1,4mmol/L)

Razmotriti mogućnost uvođenja cilostazola ili naftidrofuryla u th. (prekinuti ako nema poboljšanja za 3-6 mj.)

Revaskularizacija (endovaskularne procedure, otvorene operacije)

Dobro uzeta anamneza i detaljan klinički pregled bolesnika nužni su za postavljanje dijagnoze!

Identifikacija asimptomatske PAB ili blagog do umjerenog oblika PAB kod bolesnika, zahtijeva  hitno i maksimalno smanjenje štetnog utjecaja čimbenika rizika!

Bolesnike je potrebno motivirati za promjenu načina života i dobro im objasniti moguće posljedice neliječenja PAB.

Kod lakše oboljelih grčevi nastupaju nakon više od 200 metara hodanja po ravnom. Ako je, hodna pruga kod bolesnika manja od 200 metara, riječ je o pacijentu koji svakako treba neodgodivu liječničku pomoć.

Ako se color dopplerom utvrdi postojanje težeg stupnja arterijske bolesti, potrebno je uputiti bolesnika vaskularnom kirurgu, koji odlučuje o mjerama koje valja poduzeti.

Na raspolaganju su metode vaskularne kirurgije i interventne radiologije (endovaskularna revaskularizacija).