Periferna arterijska bolest

Periferna arterijska bolest (PAB) pogađa više od 200 milijuna ljudi širom svijeta, a učestalost raste s dobi i prisutnošću čimbenika rizika poput dijabetesa, pušenja i hipertenzije. Iako bolest ima visoku prevalenciju i dalje se smatra kako se kod velikog broja bolesnika bolest ne dijagnosticira pravovremeno. Bolesnici s PAB imaju 3 do 6 puta veći rizik od infarkta miokarda, moždanog udara ili kardiovaskularne smrti u usporedbi s osobama bez PAB-a te će jedan od pet bolesnika sa PAB-om u 12 mjeseci razviti jedan od navedenih fatalnih ishoda.

PAB je pokazatelj generalizirane ateroskleroze, a bolesnici često imaju istodobnu koronarnu ili cerebrovaskularnu bolest. Osim simptoma u udovima, PAB je snažan prediktor nepovoljnih kardiovaskularnih ishoda, uključujući infarkt miokarda, moždani udar i kardiovaskularnu smrt. Ipak, unatoč visokom riziku, PAB je tradicionalno bio nedovoljno liječen u usporedbi s koronarnom bolešću, osobito kad se radi o sekundarnoj prevenciji.

Ključna uloga u liječenju PAB-a je postavljanje pravovremene dijagnoze kako bi se započelo uvođenje preventivne terapije i uspostavila dugoročna kontrola kardiovaskularnih čimbenika rizika. Agresivna kontrola čimbenika rizika u vidu snižavanje razine LDL-a u krvi, kontrola arterijske hipertenzije i šećerne bolesti imaju dramatičan učinak na snižavanje vjerojatnosti neželjenih kardiovaskularnih događaja.

Dosadašnja istraživanja su pokazala kako redukcija LDL-a za 1 mmol/l smanjuje incidenciju moždanog i srčanog udara za 25%. Unatoč tome, pojedine opservacijske studije koje su promatrale bolesnike sa PAB-om pokazale su poražavajuće rezultate u kontroli faktora rizika, gdje je svega 1/3 bolesnika postigla  vrijednosti LDL-a koje preporučuju smjernice Europskog kardiološkog društva (European Society of Cardiology – ESC) te je, stoga, neobično važno podignuti razinu svijesti kako su bolesnici sa dijagnosticiranom PAB visoko rizična populacija koja zahtjeva strogu  kontrolu i  redovito praćenje, kako od strane obiteljskog liječenika tako i od specijalista kardiologa, endokrinologa i nefrologa s ciljem prevencije neželjenih ishoda.

Mnogi pacijenti s PAB-om su asimptomatski ili imaju nespecifične simptome što dovodi do odgađanja u postavljanju dijagnoze. Klasična intermitentna klaudikacija (bol u nogama pri hodu koja prestaje u mirovanju) javlja se kod manje od trećine bolesnika.  Mjerenje indeksa gležanj–nadlaktica (ABI) ostaje zlatni standard za neinvazivnu dijagnostiku, pri čemu vrijednost <0,90 upućuje na PAB. Metoda je široko primjenjiva, neinvazivna, jednostavna, pouzdana i reproducibilna, u Hrvatskoj još nedovoljno zatupljena, te je prva metoda za probir i postavljanje dijagnoze sa visokom osjetljivošću i specifičnosti, pogodna i za procjenu težine stupnja bolesti kao i za praćenje učinka terapija.

Značaj kliničkih dokaza – COMPASS studija

Novi dokazi proširuju mogućnosti liječenja ovih bolesnika, osobito primjena rivaroksabana u niskoj dozi, tzv. „vaskularnoj dozi“. Jedan od najvažnijih pomaka u posljednjim godinama je COMPASS studija, koja je pokazala korist dodavanja rivaroksabana (2,5 mg dvaput dnevno) postojećoj terapiji acetil-salicilnom kiselinom u smanjenju velikih kardiovaskularnih događaja kod bolesnika sa stabilnom aterosklerotskom bolešću, uključujući i PAB. COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) studija, objavljena u časopisu New England Journal of Medicine 2017. godine, uključila je više od 27.000 bolesnika sa stabilnom aterosklerotskom bolešću, uključujući i značajnu podskupinu s PAB-om. Studija je prekinuta ranije zbog jasno dokazane učinkovitosti.

Kombinacija rivaroksabana 2,5 mg i acetil-salicilne kiseline rezultirala je:

• 24% relativnim smanjenjem rizika od velikih kardiovaskularnih događaja (kardiovaskularna smrt, moždani udar, infarkt miokarda)
• 46% smanjenjem velikih događaja na udovima kod PAB bolesnika, uključujući akutnu ishemiju udova i velike amputacije
• 42% smanjenjem potrebe za amputacijom

Zabilježen je umjeren porast velikih krvarenja (najčešće iz probavnog sustava), ali bez povećanja smrtonosnih ili intrakranijalnih krvarenja, što daje pozitivan neto klinički učinak. Temeljem navedenih rezultata ESC je izdao najviši stupanj preporuke (Class IA) za dodavanje niske doze rivaroksabana postojećoj terapiji acetil-salicilnom kiselinom u bolesnika s poznatom koronarnom bolesti ili perifernom vaskularnom bolesti.

Značaj kliničkih dokaza – VOYAGER studija

Druga velika studija koja je ispitivala učinak vaskularne doze rivaroksabana fokusirala se isključivo na bolesnike s PAB-om kod kojih je učinjena revaskularizacija VOYAGER studija objavljena u časopisu New England Journal of Medicine 2020.g. pokazala je da dodatak rivaroksabana terapiji acetil-salicilnom kiselinom u bolesnika kod kojih je učinjena revaskularizacija na perifernim arterijama uzrokuje:

• 15% smanjenje ukupnog relativnog rizika akutne ishemije ekstremiteta, amputacije, moždanog udara, infarkta miokarda ili kardiovaskularne smrti
• 33% smanjenje relativnog rizika akutne ishemije ekstremiteta
• 20% smanjenje relativnog rizika akutne ishemije ekstremiteta, amputacije, IM, CVI ili smrti zbog koronarne bolesti

PAB je visokorizično kardiovaskularno stanje koje zahtijeva agresivnu redukciju rizika, ne samo za očuvanje udova nego i za ukupno preživljenje. Brojna randomizirana klinička ispitivanja kao i opservacijske studije pokazale su da terapija rivaroksabanom i acetil-salicilnom kiselinom ima snažne dokaze ne samo u prevenciji ponovne ishemije uda, već smanjuje opću stopu smrtnosti od svih kardiovaskularnih događaja uz prihvatljivi rizik  krvarenja.

Periferna arterijska bolest predstavlja značajnu pobol u općoj populaciji. Bolesnici oboljeli od PAB-a su visokorizični bolesnici opterećeni brojnim komorbiditetima kod kojih je dramatično povišen rizik oboljevanja od srčanog udara, moždanog udara i drugih komplikacija. Bolest se i dalje nedovoljno rano dijagnosticira, a jednom kada se ustanovi dijagnoza, ne provodi se dovoljno agresivna terapija s ciljem smanjenja LDL-a te kontrola ostalih čimbenika rizika. Farmakološka intervencija dodavanjem rivaroksabana u niskoj dozi već postojećoj terapiji acetil-salicilnom kiselinom djeluje na smanjenje mortaliteta bolesnika, a  dokazano smanjuje velike neželjene kardiovaskualrne ishode. Europsko udruženje kardiologa prepoznalo je važnost takve terapije i preporučuje njeno uvođenje s najvišom stopom dokaza.

Preporučeni režim za bolesnike sa stabilnim PAB-om koji imaju visoki rizik od kardiovaskularnih događaja:

• Rivaroksaban 2,5 mg dvaput dnevno u kombinaciji s acetil-salicilnom kiselinom 100 mg dnevno

To se posebno preporučuje kod bolesnika koji:

• Imaju simptomatsku PAB (klaudikacija, prethodna revaskularizacija, amputacija)
• Imaju polivaskularnu bolest (npr. uz PAB i koronarnu bolest)
• Imaju ponavljane ishemijske događaje unatoč standardnoj terapiji

Terapija se ne preporučuje u bolesnika s:

• Visokim rizikom od krvarenja (npr. nedavno gastrointestinalno krvarenje, hemoragijski moždani udar)
• Teškim oštećenjem bubrega
• Istodobnim uzimanjem drugih antikoagulansa

Periferna arterijska bolest zahtijeva proaktivan i sveobuhvatan pristup u liječenju. Liječnici obiteljske medicine kao i specijalisti kardiologije i drugih struka imaju ključnu ulogu u prepoznavanju bolesti i provođenju terapije temeljene na dokazima, čime se mogu znatno poboljšati dugoročni ishodi.

Vrijeme je da PAB ne tretiramo samo kao perifernu bolest, već kao središnji dio kardiovaskularnog rizika.