Ciljevi liječenja akutne koronarne bolesti

Kod liječenja koronarne bolesti razlikujemo primarnu prevenciju tj. sprečavanja nastanka akutnih ili kroničnih koronarnih sindroma i sekundarnu prevenciju odnosno liječenje i sprečavanje ponavljanja koronarnih događaja.

Preporuke Europskog kardiološkog društva za primarnu prevenciju (2019.); preferiraju SCORE 2 i SCORE-OP (Systematic COronary Risk Evaluation) kalkulator za procjenu rizika od fatalnih i ne-fatalnih kardiovaskularnih događaja kod ljudi bez poznatih kardiovaskularnih bolesti za dob od 40. do 69. godine života te se različite vrijednosti primjenjuju za zemlje malog, umjerenog, visokog rizika i vrlo visokog rizika. Hrvatska pripada u zemlje visokog rizika koronarne bolesti. Klasični rizični faktori uključuju promjenjive faktore: arterijsku hipertenziju, dislipidemiju, inzulinsku rezistenciju ili dijagnosticiranu šećernu bolest, pušenje cigareta, nisku tjelesnu aktivnost; i nepromjenjive faktore: opterećenost obiteljskim nasljeđem, rasu dob i spol.

U akutne koronarne sindrome ubrajamo: akutni infarkt miokarda (SEMI i NSTEMI), nestabilnu anginu pectoris, „chresendo“ anginu pectoris. Pacijenti s ovim bolestima ili bilo kojim drugim preboljenim kardiovaskularnim događajima ubrajaju se u vrlo visok rizik od ponavljanja događaja.

Ciljevi liječenja akutne koronarne bolesti

Glavni ciljevi liječenja akutne koronarne bolesti je hitna revaskularizacija tj. otvaranje akutno zatvorene koronarne arterije, postizanje što potpunije revaskularizacije kod višežilne bolesti, liječenje ishemije miokarda i anginoznih tegoba te djelovati na same ateroskelrotske plakove u svrhu postizanja stabilizacije i postizanje optimalne kontrole rizičnih faktora koronarne bolesti. Jedan od vodećih rizičnih faktora koronarne bolesti i ciljeva liječenja u primarnoj i sekundarnoj prevenciji je dislipidemija koja označava povišene razine kolesterola i/ili triglicerida, odnosno snižene razine HDL-a. Osobito aterogenu dislipidemiju koju čine povišeni trigliceridi, smanjeni HDL-kolesterol i povećana količina aterogenih malih gustih LDL-čestica susrećemo kod šećerne bolesti i metaboličkog sindroma. Prevalencija dislipidemije je u rasponu od 55 do 65 % u općoj populaciji.

Medikamentozno liječenje

Temelj medikamentozog liječenja akutnih koronarnih sindroma zbog svojih pleiotropnih učinaka i sekundarne prevencije koronarnog događaja putem modifikacije faktora rizika – dislipidemije predstavljaju statini koji imaju izravan učinak na ishod liječenja. Kod akutnih koronarnih događaja liječenje se započinje što je ranije moguće u najvišoj dopuštenoj dozi ili  najvišoj koju pacijent tolerira radi postizanja pleiotropnih učinaka: snižavanja koncentracije lipida u plaku,  stabilizacija i usporavanje progresije povećanja aterokslerotskog plaka, angioprotektivnih, antioksidativnih i protuupalnih učinaka, a dugotrajna primjena može dovesti i do smanjenja veličine plaka i smanjenja koronarnog kalcijskog scora (MSCT).

U svrhu sekundarne prevencije dislipidemiju treba liječiti kombinacijom promjene životnih prehrambenih navika i farmakoloških intervencija. Brojna istraživanja i meta-analize pokazale su da niže razine LDL kolesterola su povezane s nižim stopama ponovljenih kardiovaskularnih događaja. Prema sadašnjim ESC smjernicama cilj liječenja za sekundarnu prevenciju je sniženje LDL kolesterola na <1,4 mmol/L ili postići smanjenje LDL kolesterola za ≥50% u odnosu na početnu vrijednost. Za pacijente koji dožive drugi kardiovaskularni događaj unutar 2 godine (ne nužno iste vrste kao prvi događaj), ciljni LDL kolesterol je <1,0 mmol/L (<40 mg/dL). Ukoliko se ciljne vrijednosti ne postignu samo primjenom statina u terapiju treba uvoditi dodatne lijekove prema postupku opisanom u smjernicama.

Statini

Visoke doze statina smanjuju vrijednost LDL kolesterola za oko 50% početnih vrijednosti smanjujući tako kardiovaskularni rizik. Kod nas najviše upotrebljavani statini su atrovastatin i rosuvastatin, dok su drugi zastupljeni u manjoj mjeri.

Atorvastatin

Atorvastatin je selektivni, kompetitivni inhibitor HMG-CoA reduktaze, putem čega snižava koncentraciju kolesterola i lipoproteina u plazmi i inhibirajući sintezu kolesterola u jetri te povećava broj receptora za LDL na površini stanica jetre, čime se pospješuje vezanje i katabolizam LDL-a, primjenjuje se u dozama od 10mg, 20mg, 40mg i 80mg. Brojne studije pokazale su povoljan učinak atorvastatina na primarnu i sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti kao na dobar sigurnosni profil lijeka. Češće nuspojave su: poremećaji testova jetrene funkcije, povišena kreatin kinaza u krvi, mijalgija, artralgija, bol u ekstremitetima, grčevi u mišićima, oticanje zglobova, bol u leđima, glavobolja, alergijske reakcije i hiperglikemija. Većina ih je prolaznog karaktera ili se uspješno liječe.

Klinički značajan porast transaminaza (> 3x)  uočen je u 0,8 % pacijenata i u svih je bio reverzibilan, porast serumske kreatin kinaze (CK) > 3x uočen je u 2,5 % pacijenata što korelira s drugim inhibitornima reduktaze HMG-CoA. Vrijednosti više nego pet do deset puta veće od gornje granice normale zabilježene su u 0,4 % bolesnika koji su uzimali atorvastatin i predstavlja kontraindikaciju za primjenu atrovastatina. Atorvastatin je također kontraindiciran u trudnoći i dojenju. Poseban oprez za primjenu atorvastatina preporučuje se kod oštećenja bubrežne funkcije, hipotiroidizama, mišićnih poremećaja u osobnoj ili obiteljskoj anamnezi, od ranije poznata  mišićna toksičnost uzrokovana statinom ili fibratom, jetrene bolesti i/ili konzumacija većih količina alkohola i kod u starijih osoba.

Zaključak

U zaključku statini predstavljaju ključni dio meikamentozne terapije u liječenju akutnih koronarnih sindroma i sekundarnoj prevenciji, liječenje treba započeti što ranije visokim dozama a kasnije dozu i/ili dodavanje drugih lijekova prilagoditi ciljnim vrijednostima LDL-a. Atrovastatin je statin u dugotrajnoj primjeni koji se pokazao vrlo učinkovitim i sigurnim lijekom u primarnoj i sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnh događaja.

Reference
  1. Robert A Byrne, Xavier Rossello, J J Coughlan, Emanuele Barbato, Colin Berry, Alaide Chieffo, i sur. ESC Scientific Document Group , 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes: Developed by the task force on the management of acute coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 44, Issue 38, 7 October 2023, Pages 3720–3826.
  2. Božidar Vrhovac , Branimir Jakšić , Željko Reiner , Boris Vucelić. Interna Medicina. 4. izdanje. Naklada Ljevak d.o.o, 2008.
  3. Frank L J Visseren, François Mach, Yvo M Smulders, David Carballo, Konstantinos C Koskinas, Maria Bäck, i sur. ESC Scientific Document Group , 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC), European Heart Journal, Volume 42, Issue 34, 7 September 2021, Pages 3227–3337.