Eplerenon u liječenju hipertenzije: mjesto antagonista mineralokortikoidnih receptora u modernim smjernicama

Arterijska hipertenzija i dalje predstavlja jedan od najvećih javnozdravstvenih izazova današnjice, kako globalno, tako i u Republici Hrvatskoj. Riječ je o stanju koje se često ne prepoznaje na vrijeme, a još češće – ne liječi adekvatno. Brojke su jasne: više od trećine odraslih Europljana ima povišeni krvni tlak, a pravilno kontroliran tlak još uvijek je iznimka, a ne pravilo. Iako danas na raspolaganju imamo niz učinkovitih antihipertenziva i jasne terapijske protokole, mnogi pacijenti, osobito oni s tzv. rezistentnom hipertenzijom – gdje ni trostruka terapija, uključujući i diuretik, ne donosi odgovarajuću kontrolu tlaka – ostaju suboptimalno liječeni. Nije naodmet napomenuti da je ipak najčešći uzrok rezistentne hipertenzije neadekvatna adherencija pacijenta, tj. neredovita upotreba antihipertenziva.

Kod uistinu rezistentne hipertenzije, moramo se prisjetiti važnosti antagonista mineralokortikoidnih receptora (MRA). Među njima, eplerenon sve više zauzima istaknuto mjesto. Za razliku od svog starijeg „rođaka“ spironolaktona, eplerenon djeluje selektivno, bez neželjenog utjecaja na spolne hormone. To znači da nuspojave poput ginekomastije, smetnji menstruacijskog ciklusa ili smanjenog libida, koje su često dovodile do prekida terapije, kod eplerenona su u značajnoj nižoj mjeri. Ova dobra podnošljivost čini ga logičnim izborom za dugoročnu primjenu, osobito kod muškaraca i mlađih pacijenata.

Eplerenon, osim što snižava tlak, ima i dodatnu kardioprotektivnu vrijednost – njegova učinkovitost u kontekstu zatajivanja srca i nakon infarkta miokarda dobro je dokumentirana. Njegova uloga u modernim smjernicama za liječenje hipertenzije nije marginalna – upravo suprotno. Prema smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju iz 2018., kada osnovna trostruka kombinacija lijekova ne daje rezultate, eplerenon (ili spironolakton) trebao bi biti sljedeći terapijski korak. Tek ako su MRA kontraindicirani, razmatra se primjena drugih lijekova poput moksonidina ili doksazosina. Drugim riječima – eplerenon dolazi prije svih drugih opcija u liječenju rezistentne hipertenzije.

Unatoč tome, u praksi se često događa da ovaj lijek ostane neiskorišten. Glavni razlog je bojazan od hiperkalijemije – razumljiva, ali često prenaglašena. Strah od porasta kalija u serumu nerijetko dovodi do toga da se terapija MRA ni ne razmatra, čak i u slučajevima gdje nema stvarnih prepreka za njihovu primjenu. Ipak, smjernice nude jasne i praktične upute kako se nositi s ovim rizikom. Uvođenje eplerenona ne bi smjelo biti razlog za zabrinutost ako se provodi uz osnovne mjere opreza: kontrolu kalija i bubrežne funkcije prije početka terapije te njihovo praćenje tijekom liječenja. Početna doza od 25 mg dnevno, uz mogućnost povećanja na 50 mg, pokazala se sigurnom kod većine bolesnika. Poseban oprez potreban je kod bolesnika s eGFR < 30 ml/min/1,73 m², kod kojih je lijek kontraindiciran, ali kod većine ostalih bolesnika – uz nadzor i pravilnu titraciju – terapija prolazi bez ozbiljnih nuspojava. Praktični savjeti, poput edukacije bolesnika o izbjegavanju hrane bogate kalijem i redovitih laboratorijskih kontrola, dodatno smanjuju rizik i jačaju osjećaj sigurnosti kod liječnika.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi važno je podsjetiti se da eplerenon nije „rezervni“ lijek, već alat s jasnim dokazima u prilog njegove učinkovitosti i sigurnosti. U vremenu kada hipertenzija postaje sve otpornija, a populacija sve starija i komorbidnija, poznavanje i pravilna primjena MRA – a posebno eplerenona – postaje ključno znanje svakog liječnika uključenog u skrb o bolesnicima s kardiovaskularnim bolestima.