Teniski lakat, što je zadnje u konzervativnom liječenju?

Teniski lakat je česta bolest koja zahvaća 1-3% odraslih najviše u dobi između 40 do 60 godine života. (1, 2) Spada u sindrome prenaprezanja, pod službenim nazivom lateralna tendinopatija,  gdje ponavljajući pokreti rukom dovode do ponavljajućih mikrotrauma koje ne cijele u području hvatišta tetiva dugih ekstenzora podlaktice i šake (1). Manjak krvnih žila u blizini hvatišta tetiva kao i oslabljen imunološki odgovor rezultiraju degeneracijom i usporenim cijeljenjem više nego inflamacijom zajedničkog hvatišta mišića ekstenzora. (3, 4)

Na hvatištu se tetive ujedinjuju u zajedničku tetivu: extensor carpi radialis brevis (ECRB) i longus,  extensor digitorum,  extensor digiti minimi,  and extensor carpi ulnaris. Najčešće je zahvaćen ECRB, iako i ostali ekstenzori znaju biti zahvaćeni (1, 2). Patohistološki nalazi pokazuju angiofibroblastičnu hiperplaziju (umnažanje sitnih krvnih žila i nestrukturiranih kolagen vlakana unutar tetive) (3, 4, 5). Rijetko tendinopatija može progredirati do kompletne rupture i/ili kalcifikacija. Dijagnoza teniskog lakta je od javnog zdravstvenog značaja jer se često dešava posljedično određenom zanimanju ili sportu (4). Neki od faktori rizika za razvoj teniskog lakta su: ženski spol,  zahvaćena dominantna ruka,  manualni rad,  rupture rotatorne manžete iste strane,  uzimanje kortikosteroida oralno,  starija životna dob,  veći BMI,  pušenje,  ponavljajući pokreti rukom više od dva sata dnevno,  teški fizički rad više od 2 sata dnevno koji uključuju stiskanje šake i ekstenziju u ručnom zglobu i/ili supinaciju podlaktice (6, 7).

Prema Nirschl i Ashmanu klinička slika teniskog lakta se dijeli na sedam stadija počevši od stadija jedan gdje pacijent prijavi blagu bol poslije aktivnosti koja prolazi unutar 24h do stadija sedam kad pacijent prijavi stalnu bol u miru koja se pogoršava s aktivnosti i ometa san (3). Veći stadij ukazuje na težinu bolesti kao i veću mogućnost operativnog saniranja (3).

Osim anamneze i tipične kliničke slike prezentirane boli u području lateralnog epikondila, s pogoršanjem boli na ekstenziju u ručnom zglobu i pronacijom,  dijagnoza teniskog lakta se postavlja i pogoršanjem boli na palpaciju u području lateralnog epikondila te suprakondilarnog ruba,  dok podležeći mišići mogu biti napeti. Provokativni testovi kao Millov i Maudsley test su se pokazali korisnima u dijagnostici. Osim kliničke dijagnoze,  preporuča se uraditi muskuloskeletni ultrazvuk lakta kojikod degenerativne tendinopatije pokazuje heterogeno zadebljanje tetive,  dok kod potpune rupture tetive se pokazuje prekid fibrilarnog uzorka tetive uz vidljivu pukotinu hipoehogenog do anehogenog prikaza. U manjem borju nejasnih slučajeva može se uraditi MRI lakta i laboratorij (8).

Diferencijalno dijagnostički palpira se tijek radijalnog živca u podlaktici kod sumnje na sindrom radijalnog tunela,  osobito u području supinatora. Ne očekuje se radikulopatska bol ili utrnutost/ trnci,  iako je moguća koegzistencija. Ostale dijagnoze koje treba isključiti su: cervikalna radikulopatija,  osteoartritis lakta,  inflamatorna artropatija,  osteochondritis dissecans capitelluma humerusa,  giht, septički artritis,  bursitis olekranona,  triceps tendinopatija,  okultna fraktura… (7, 9)

Teniski lakat ostaje samolimitirajuća bolest koja u 70-80% slučajeva prolazi bez aktivne terapije unutar 1-2 godine, ali bez odgovarajuće terapije može trajati godinama i utjecati na kvalitetu svakodnevnih aktivnosti. Prvi izbor u liječenju je konzervativno liječenje. Razni modaliteti su predloženi u liječenju, ne postoji sveprihvaćeni terapijski modalitet. Liječenje ima za cilj smanjiti bol u laktu,  održati pokretljivost ruke,  poboljšati snagu stiska šake,  prevenirati daljnje pogoršanje.

Početno se preporuča posebno u prvih 6 tjedana promijena aktivnosti,  izbjegavanje prenaprezanja,  primjena RICE protokola (7). Fizikalna terapija se pokazala učinkovita u usporedbi s placebom kao i pojedinim drugim opcijama. Osobito se preporuča kineziterapija zbog svog dugotrajnog učinka: statičke vježbe istezanja ekstenzora prije i poslije vježbi jačanja od kojih su se izometričke vježbe jačanja zajedno s ekscentrično koncentričnim vježbama jačanja ekstenzora pokazale najefikasnije (10). Često se s vježbama kombinira masaža kao duboka frikcijska masaža i/ili ultrazvučna terapija (11, 12).

U fizikalnoj terapiji teniskog lakta se može aplicirati HILT laser terapija,  kinezio taping,  trigger point dry needling injekcije,  dekstroza proloterapija (za pacijente refrakterne na kineziterapiju) (13, 14, 15, 16). Aplikacija udarnog vala (ESWT) smanjuje tegobe u slučaju kad simptomi traju više od 6 mjeseci ili kad druga fizikalna terapija nije bila učinkovita, iako postoje radovi i meta analize koje nisu pokazale učinkovitost istog (17, 18). TENS se ne preporuča u fizikalnim procedurama za liječenje teniskog lakta (18). Akupunktura u terapiji teniskog lakta se koristi za smanjenje boli i disfunkciju,  iako dugotrajna učinkovitost nije dokazana (19).

Uz fizikalnu terapiju ili samostalno može se aplicirati ortoza- podlakatna manžeta koja smanjuje stres na zajedničko hvatište tetiva kao i silu pritiska na hvatištu ECRB za 15% čime potiče cijeljenje (20). U terapiji se preporuča primjena nesteroidnih antiinflamatornih lijekova bilo topički ili oralno.

Peritendinozne injekcije kortizona su učinkovite u kratkotrajnom periodu od mjesec dana, ali nisu pokazale dugotrajniji efekt te zbog mogućih nuspojava (rupture tetive,  atrofija mišića) trebale bi se izbjegavati,  osim tamo gdje je nužno postići kratkotrajno smanjenje boli (21).

Tamo gdje drugi modaliteti terapije nisu pokazali uspjeh može se probati pod kontrolom ultrazvuka: injekcije autologne krvi (bez dokaza o srednje dugom ili dugotrajnom učinku), PRP injekcije (kontroverzne učinkovitosti), botulinum toksin injekcije (izazivaju privremenu paralizu mišića dajući mu vrijeme za oporavak) (21, 22, 23, 24).

Teniski lakat, iako odavno poznat klinički entitet i dalje pokazuje kontroverze u liječenju. Potpunog konsenzusa o liječenju nema te se u pojedinim radovima spominje preko 40 modaliteta liječenja.

Kineziterapija uz promijenu modaliteta aktivnosti ostaje kamen temeljac konzervativnog liječenja uz preporuku započinjanja liječenja u ranijim stadijima bolesti.