Kontrastom inducirana nefropatija ili akutna bubrežna lezija

Kontrastom inducirana nefropatija ili akutna bubrežna lezija izazvana kontrastnim sredstvom, prvi puta je opisana 50-ih godina 20.stoljeća u bolesnika s preegzistentnom bolesti bubrega podvrgnutim intravenskoj primjeni kontrastnog sredstva prilikom pijelografije. Od tada postoji bojazan za razvoj akutne bubrežne lezije prilikom korištenja kontrastnih sredstava, a time možda i smanjenog korištenja angiografskih procedura u bolesnika s oštećenom bubrežnom funkcijom, pa čak i onda kada su od vitalne indikacije.

Sam patafiziološki mehanizam nije u potpunosti razjašnjen. Pojava pogoršanja bubrežne funkcije obično se javlja 72 sata nakon same procedure. Kontrastno sredstvo je izravno toksično za stanice tubularnog epitela, dovodeći do nekroze i apoptoze. Indirektni mehanizam je povezan s ishemijskom lezijom preko vazomotoričkih promjena putem vazoaktivnih supstanci, endotelina, dušičnog oksida i prostaglandina. Na samoj razini nefrona, rano oštećenje tubularnog epitela karakterizirano je gubitkom staničnog polariteta preko redistribucije Na/K-ATPaze s bazolateralne na lumnalnu površinu stanica tubula, razultirajući abnormalnim transportom iona i povećanom dotoku Na u distalne tubule. Taj proces nadalje dovodi do bubrežne vazokonstrikcije putem tubuloglomerulanog feedback-a.

Progresijom stanične ozljede, dolazi do odvajanja epitalnih stanica basementove membrane i uzrokuje luminalnu opstrukciju, povećava se intratubularni tlak te dolazi do pada glomerularne filtracije. Indirektni učinak kontrasnog sredstva uključuje ishemijsku leziju od regionalne do globalne smanjene perfuzije. Kontrastno sredstvo može dovesti do intrarenalne vazokonstrikcije posredovane disregulacijom vazoaktivnih substanci – endotelina, dušičnog oksida, prostaglandina rezultirajući reduciranom protoku krvi kroz glomerule i smanjenim dotokom kisika u metabolički aktivne dijelove nefrona.

Kontrastno sredstvo također povećava viskoznost krvi dovodeći do redukcije mikrocirkulacije i promjena osmolalnosti krvi, što umanjuje mogućnost prolaska eritrocita dovodeći do mikrovaskularne tromboze.

Istraživanja prevencije nastanka akutne bubrežne lezije izazvane kontrastnim sredstvom uglavnom su bazirana na primjenu bubrežne nadomjesne terapije, farmakoloških agenasa ili intravenske primjene kristaloida. Korisnost primjene zamjenske bubrežne terapije i većine farmakoloških agenasa nije dokazana, dok primjena kristaloida smanjuje rizik u nastanku bubrežnog oštećenja.

Rezultati pojedinačnih opservacijskih studija ukazuju na dobrobit intravenske primjene kristaloida, no mali je broj randomiziranih studija. Trivedi sa svojim suradnicima pokazao je kako intravenska primjena kristaloida signifikantno smanjuje pojavu kontrastom inducirane nefropatije u odnosu na peroralni slobodni unos tekućine. Također je poznato da je primjena izotonične otopine pridonijelo smanjenoj stopi pojave akutne bubrežne lezije kontrastnim sredstvom u odnosu na hipertoničnu otopinu. Današnje preporuke stručnih radioloških društava savjetuju primjenu izotone otopine u vidu infuzije 100 ml/h kroz 6-12 sati te 4-12 sati nakon procedure. Europsko kardiološko društvo savjetuje inravensku primjenu izotonične otopine 1-1.5 ml/kg tjelesne mase/h kroz 12h te do 24h nakon procedure. Postoji i kraći, jednostavniji, a time i praktičniji protokol koji uključuje iv primjenu izotonične otopine 1-3h prije i 6h nakon procedure. Kod bolesnika s prisutnim srčanim popuštanjem, moguće je primijeniti izotoničnu otopinu uz praćenje end-dijastoličkog tlaka lijeve klijetke.

POSEIDON studija je imala upravo takav protokol. Kontrolna skupina bolesnika primala je izotoničnu otopinu 1.5ml/kg tjelesne mase/h tijekom procedure te 4h nakon, te u ispitivanoj skupini izotoničnu otopinu 5ml/kg/h ukoliko je end-dijastolički tlak lijve klijetke bio <13mmHg, 3ml/kg/h ako je tlak bio 13-18 mmHg, te 1.5 ml/kg/h kod tlaka >18 mmhg. Stopa bubrežne lezije bila je manja u ispitivanoj skupini nego li kontrolnoj skupini ispitanika, a slični rezultati su dobiveni i kad je korišten tlak desnog atrija kao marker volumnog opterećenja. Primjena Na-hidrogen bikarobonata nema utemeljenje u medicini baziranoj na dokazima. Također, ne preporučuje se primjena acetil-cisteina u prevenciji bubrežne lezije kontrastnim sredstvom s obzirom da nije doveo do smanjenja stope smrtnosti, potrebe za dijalizom, pojave trajnog bubrežnog oštećenja te pojave akutne lezije bubrežne funkcije kontrastnim sredstvom.

Primjena statina, naročito rosuvastatina i atorvastatina, ima znanstveno utemeljenje u prevenciji bubrežne lezije kontrastom. Kako su statini jedni od temeljnih lijekova u liječenju aterosklerotske bolesti, velika većina bolesnika koji se podvrgavaju procedurama koji zahtijevaju primjenu kontrasta, imaju indikaciju za terapijom statinima.

Kao dodatne mjere u prevenciji bubrežne lezije kontrastnim sredstvima preporučuje se izbjegavanje nefrotoksičnih lijekova, naročito nesterodinih antireumatika i metformina kako bi se prevenirala eventualna pojava laktoacidoze. Nema dovoljno dokaza koji bi preporučili isključivanje diuretika, ACE inhibitora ili ARB-ova iz terapije.

Zaključno, uz dosada navedene preporuke, svakako se savjetuje primjena izo- ili hipo-osmolarnog kontrastnog sredstva, smanjivanje primjene kontrastnog sredstva na minimalan volumen (kao gornja granica se spominje dvostruka vrijednost volumena u odnosu na bazalnu stopu glomerularne filtracije). Davanje volumena > 350ml (4ml/kg tjelesne mase), često puta u kardiološkim intervencijskim procedurama, moraju u liječnika pobuditi svijest na mogući razvoj pojave bubreže lezije kontrastnim sredstvom, no to nas ne smije obeshrabriti u primjeni tih, često puta, životno spašavajućim situacijama.