Retraumatizacija – nastanak posttraumatskog stresnog poremećaja PTSP-a de novo

Nažalost, posljednjih dana svjedoci smo novih ratnih zbivanja u bližem susjedstvu. Sva događaja i informacije koje svakodnevno čujemo, vidimo o situaciji u Ukrajini, mogu dovesti do oživljavanja sjećanja/trauma iz ne tako davne prošlosti. Ali, ne zaboravimo i ostale traumatske  situacije poput  pandemije i potresa.

Naime, psihička trauma koja je tada bila adekvatno prevladana, može biti aktivirana ponovnom traumatskim iskustvom niz godina kasnije, dakle može dovesti do retraumatizacije i razvoja PTSP-a.

Iako se PTSP najčešće povezuje s ratom (ratni PTSP), također postoji i civilni PTSP koji je povezan s ranijim traumama/ zlostavljanjima u djetinjstvu, nakon prometnih nesreća, pljačke, silovanja, napada,  potresa…). Često se postavlja pitanje radi li se tada o reakciji na prvo ili naknadno traumatsko iskustvo.

Prvi izvještaj o poremećaju nakon ratnog zbivanja opisao je Jacob Mendez Da Costa nakon američkog civilnog rata u 19 st. On je opisao ubrzani rad srca kod veterana rata – tzv. „Da Costino srce”), dok psihijatrijski aspekti tada nisu bili opisani. Tek nakon Drugog svjetskog rata prepoznale su se psihičke teškoće kod veterana rata te se poremećaj naziva ratna neuroza. Prvi puta PTSP je opisan nakon Vijetnamskog rata u 20. st., a koji je opisan kod američkih i savezničkih veterana, dok je  1980. g.  sam poremećaj uključen u DSM III.  U klasifikacijama ( DSM V i MKB 11 ) PTSP spada u skupinu neurotskih poremećaja, a po klasifikaciji MKB koju mi koristimo, poremećaj je šifriran pod šifrom F43.1.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze su da je osoba bila izložena traumatskom događaju, da je osoba doživjela, svjedočila ili bila suočena s događajem ili događajima koji su uključivali stvarnu ili prijeteću smrt ili ozbiljnu ozljedu ili prijetnju tjelesnom integritetu te osobe ili drugih, da je odgovor osobe uključivao intenzivan strah, bespomoćnost ili užas. Proživljeni traumatski događaj se stalno iznova doživljava u vidu ponavljajućih i nametljivih uznemirujućih sjećanja na događaj, uključujući slike, misli ili percepcije, česti su ponavljajući uznemirujući snovi o traumi, osjećaj kao da se traumatski događaj ponavlja (uključuje osjećaj ponovnog proživljavanja „flashbackovi“, mogu se javiti halucinacije, intenzivan psihički stres zbog izloženosti unutarnjim ili vanjskim znakovima koji simboliziraju ili podsjećaju na dio  traumatskog događaja, jaka psihološka reakcija na izloženost unutarnjim ili vanjskim znakovima koji simboliziraju ili su nalik na traumu. Osoba ulaže iznimno velike napore da izbjegne misli, osjećaje ili razgovore povezane s traumom, izbjegava  aktivnosti, mjesta ili osobe koje pobuđuju sjećanja na traumu, često se ne može sjetiti važnog dijela traume, ima smanjen interes za sudjelovanje u značajnim aktivnostima, često se osjeća odvojen/a od drugih, ima ograničen razvoj aspekta. Javljaju se poteškoće sa spavanjem, učestali izljevi bijesa, promjene raspoloženja, poteškoće u koncentraciji, pojačana budnost, pretjerane reakcije nisu bile prisutne prije doživljene traume.

Trajanje simptoma mora biti duže od mjesec dana, a sam poremećaj djeluje na osobu da uzrokuje stres i oštećenje na gotovo svim poljima funkcioniranja. U prvim danima, nakon doživljene traume, 95 % osoba izražava simptome distresa – ekstremna anksioznost, tuga i duševna bol, koju često klasificiramo kao akutna reakcija na stres, i u društvu se isto stanje nakon traume često doživljava „normalnim“. Određena istraživanja navode kako se PTSP javi u 10 – 15 % osoba koje su preživjele traume. Često se PTSP zaliječi vremenom, ali kronični PTSP može dovesti do trajnih promjena ličnosti nakon PTSP-a, koji klasificiramo kao F62.0 i često dovodi do razaranja obitelji, razvoda, otkaza, razvoja ovisnosti i nerijetko, nažalost, i suicida. Wolfe i suradnici su, začuđujuće, ustanovili da osobe koje razviju PTSP nisu doživjeli akutnu reakciju na stres, ali i nisu razvili nikakve simptome u prvoj godini nakon traumatskog događaja. Iako, sve ipak ovisi o individualnim faktorima vulnerabilnosti i primarno crtama ličnosti i mehanizmima obrane, ali i o ranijim doživljenim traumama. Također osobe ženskog spola, smanjenog intelekta i mlađe životne dobi imaju veću predispoziciju za razvoj PTSP-a. Naime takve osobe su sklonije razvoju PTSP-a.

Utjecaj stresa posredovan je neuralnim vezama i endokrinim/hormonskim sustavom. Podražaji koji utječu na središnji živčani sustav  modificiraju ekspresiju gena i induciraju plastične promjene mozga. Os hipotalamus-hipofiza-nadbubrežna žlijezda (HPA) također je od središnje važnosti. Stres pokreće oslobađanje kortikotropin-oslobađajućeg faktora (CRF) iz hipotalamusa; ACTH otpušten iz hipofize, zauzvrat pokreće oslobađanje kortizola iz nadbubrežne žlijezde. Povišene razine kortizola („hormon stresa“) djeluju na mozak kako bi smanjile oslobađanje ACTH i kortizola. CRF igra ključnu ulogu u moduliranju autonomnih, imunoloških i bihevioralnih učinaka stresa. Povećanje CRF-a povezano je sa simptomima depresije i anksioznosti. Također, uočava se preosjetljivost i hiperaktivnost amigdala što dovodi do somatskih simptoma anksioznosti. Elektrofiziološka istraživanja u oboljelih od PTSP-a pokazala su smanjenje alfa-aktivnosti, povećanje beta-ritma te asimetriju moždanih aktivnosti. Beta-aktivnost je značajno povećana u osoba koje pokazuju agitirano, antisocijalno i agresivno ponašanje u odnosu na one s kliničkom slikom depresivnog, samookrivljavajućeg i suicidalnog oblika PTSP-a.

Heim i suradnici dokazali su da stres u ranom životu senzibilizira sustav odgovora na stres i naknadni stresovi u kasnijem  životu dovode do izrazito hiperaktivnih odgovora. Kortizol priprema pojedinca da odgovori na iznenadni stres. Međutim, visoke razine kortizola tijekom duljeg razdoblja oštećuju različite strukture mozga, uključujući hipokampus i medijalni prefrontalni korteks, odnosno progresivno oštećenje CNS-a. Slikovne studije osoba s PTSP-om pokazale su smanjen volumen hipokampusa i smanjenu aktivaciju hipokampusa s deklarativnim zadacima pamćenja

Liječenje PTSP-a je kompleksno. Ono uključuje terapiju razgovorom i/ili lijekovima

Kada govorimo o farmakoterapijskom liječenju PTSP-a, najviše iskustva i uspjeha, zabilježili su inhibitori ponovne pohrane serotonina – escitalopram , fluvoksamin, paroksetin, sertralin, citalopram;  ali koriste se i dualni antidepresivi – duloksetin, venlafaksin, mirtazapin. Osim antidepresiva, ako osoba ima česte oscilacije raspoloženja, koriste se stabilizatori  raspoloženja – Na-valproat, lamotrigin, karbamazepin.  Antipsihotici novije generacije – kvetiapin, olanzapin, aripiprazol, risperidon koriste se u svrhu liječenja tvrdokorne nesanice, strahova psihotične razine, halucinacija, nepovjerljivosti/sumnjičavosti, ali i intenzivnih proživljavanja traume. Lijekovi za smirenje ne preporučuju se, zbog kratkoročnih i dugoročnih  štetnih posljedica.

Vrsta terapije koja se također koristi je kognitivno-bihevioralna terapija usmjerena na traumu, a koja se pokazala dobrom metodom. Takav tretman uključuje tehnike opuštanja i tehnike upravljanja stresom, obrazovanje i kognitivno restrukturiranje. Ciklus obično uključuje 10 do 18 seansa koje moraju biti prilagođene pojedincu. U sklopu CBT-a također se koristi EMDR (eng. Eye Movement Desenzitization and Reprocessing; hrv. desenzitizacija i reprocesiranje pokretima očiju). Uključuje elemente kognitivno-bihevioralne terapije koji se povezuju s pokretima oka ili drugom ritmičnom, lijevo-desno stimulacijom, poput tapkanja rukama ili korištenja zvukova. Mehanizam tog terapijskog tretmana nije u potpunosti jasan, no pokazuje se učinkovitost u nekim slučajevima. Pretpostavlja se da te tehnike pomažu „u odmrzavanju“ procesa procesiranja informacija u mozgu, koji se „zaledi“, to jest ometen je kada se doživi ekstremni stres.

Također se koriste psihoterapijske (grupne i individualne) i socioterapijske vrste pomoći, koje imaju veliku važnost u liječenju, a što se njeguje u Dnevnoj bolnici za stresom i traumom uzrokovanih poremećaja (STUP) u Klinici za psihijatriju Sveti Ivan.

Neposredno nakon traume, najpotrebnija i najprikladnija pomoć trebala bi biti u obliku socijalne i praktične podrške društva, da im se potvrdi da je situacija sada sigurna i pod kontrolom. Preživjelima treba osigurati hranu, sklonište, prijevoz i emocionalnu podršku. Preporuča se edukacija. Ljudi bi mogli imati koristi od informiranja o „normalnom”.  Osjetljiva, autoritativna, permisivna ljudska prisutnost je od pomoći. Liječenje bi trebalo biti dostupno svima i odmah. Osoba oboljela od PTSP-a može si i sama pomoći putem tehnika relaksacije, fizičke aktivnosti (jer se vježbom otpuštaju endorfini koji poboljšavaju raspoloženje, otvoriti se i razgovarati (imati osobu od povjerenja), provoditi vrijeme u otpuštanju, u prirodi s „pozitivnim“ ljudima, izbjegavati alkohol  i druge psihoaktivne tvari, osigurati si dovoljno sna.

Prognoza ovisi o više čimbenika. Ona je bolja ako je početak nagao, simptomi kraće traju, odsutne su disocijacije, osoba premorbidno dobro funkcionira, postoji socijalna podrška, nema komorbiditetnih poremećaja. Kao što je i ranije rečeno, živimo u stresnim vremenima, svjedoci smo raznih traumatskih događaja, a da se ne dogodi (re)traumatizacija, trebamo kao individue u društvu biti jedni drugima podrška i prevenirati na sve načine razvoj PTSP-a, odnosno održavati mentalnu higijenu.