Helicobacter pylori (MAASTRICHT V)

Bakterija H. pylori je gram-negativni, mikroaerofilni štapić oblika slova S, veličine 0,5–3 μm, s bičevima na površini. Najčešće je izolirana iz želučane sluznice. Bakterija je sposobna za život u nepovoljnim uvjetima želučane kiselosti. Do prijenosa infekcije dolazi preko zaraženih osoba, feko-oralnim i oralno-oralnim putem. Prosječna stopa prevalencije infekcije H. pylori među stanovništvom Hrvatske raste s dobi, tako da u dobi između 20 i 70 godina iznosi oko 65 %.

Na osnovi istraživanja potvrđena je temeljna uloga H. pylori pri razvoju različitog stupnja gastritisa (u 80 – 100 % osoba), želučanog i duodenalnog ulkusa (u oko 10 % osoba), a potom i uloga u patogenezi želučanog karcinoma (oko 1 % osoba). Zbog toga je 1994. godine svrstan u karcinogene prvoga reda (definitivne karcinogene). Ubrzo potom utvrđeno je da infekcija H. pylori ima i ključnu ulogu u nastanku niskomalignih MALT limfoma (manje od 0,1 %).

S aspekta bolesti povezanih s tom infekcijom jasno je kako ona predstavlja velik zdravstveni problem smanjujući kvalitetu i trajanje života, dovodi do nesposobnosti za rad i u konačnici do opterećenja za zdravstveni i socijalni sustav.

Izbor dijagnostičkih postupaka za infekciju H. pylori u bolesnika ovisi o intenzitetu simptoma i o bolesnikovoj dobi.

Prema smjernicama iz Maastrichta, predlaže se različiti dijagnostički pristup u bolesnika mlađih i starijih od 45 godina te prisustvu alarmantnih simptoma (mršavljenje, disfagija, znakovi gastrointestinalnog krvarenja, palpatorna rezistencija u trbuhu, sideropenična anemija).

U grupi mlađih od 45 godina, bez tzv. alarmantnih simptoma, dijagnostički se postupak može provesti već u ambulanti opće medicine jednom od neinvazivnih dijagnostičkih metoda: urejnim izdisajnim testom, određivanjem antigena H. pylori u stolici ili serološkom laboratorijskom analizom – tzv. »testiranje i liječenje« (engl. test and treat). U slučaju pozitivnog nalaza preporučuje se provesti eradikacijsku terapiju.

Sve bolesnike starije od 45 godina i one s prisutnim alarmantnim simptomima neovisno o dobi, preporučuje se uputiti na specijalističku gastroenterološku obradu zbog potrebe invazivne dijagnostičke metode – endoskopskog pregleda (EGDS) – tzv. »endoskopirati i liječiti« (engl. scope and treat).

U kontroli uspjeha terapije valja postupiti neinvazivno, ponajprije uraditi urejni izdisajni test ili antigen H. pylori u stolici.

Kontrola se preporučuje najmanje dva tjedna nakon prestanka terapije inhibitorom protonske pumpe, a najmanje četiri tjedna nakon završetka terapije antibioticima.

Uobičajeni način liječenja infekcije odvija se prema ”Maastrichtskim” kriterijima, revidiranima 2017. godine.

Primjenjuje se trojna terapija, u kombinaciji dvaju antibiotika i inhibitora protonske pumpe te četverostruka terapija dodatkom preparata bizmuta (BQT).

S obzirom na to da rezultati istraživanja pokazuju porast rezistencije H. pylori na postojeće antibiotike, u pitanje se dovodi mogućnost optimalnog terapijskog pristupa. Preporučene terapijske sheme koje se primjenjuju u empirijskom liječenju ovise o otpornosti H. pylori na antimikrobne lijekove u određenoj regiji, stoga veći porast otpornosti H. pylori na antibiotike često ima za ishod terapijski neuspjeh.

U Hrvatskoj je dosadašnjim istraživanjima ustanovljena visoka stopa otpornosti H. pylori na klaritromicin i metronidazol (monorezistencija i dvostruka rezistencija), niska stopa otpornosti na levofloksacin (nije registriran za eradikaciju u Hrvatskoj) i sporadična otpornost na rifampicin i amoksicilin. Otpornost H. pylori na klaritromicin ima osobito kliničko značenje i često joj je posljedica terapijski neuspjeh. Protokoli liječenja klaritromicinom stoga se ne preporučuju kao prva linija eradikacijske terapije u regijama s klaritromicinskom rezistencijom > 15 % (u koju pripada i Hrvatska), a njegova je primjena opravdana samo ako se dokaže osjetljivost izolata.

Također je prisutna visoka otpornost na metronidazol te visok stupanj dvojne otpornosti na klaritromicin i metronidazol.

Time se uklapamo u preporuku Europske smjernice za primjenu BQT eradikacijske terapije koja se odnosi na regije s rezistencijom H. pylori na klaritomicin > 15 % i visokom dvojnom rezistencijom. Rezistencija H. pylori na metronidazol može se prevladati povišenjem doze lijeka i produženjem trajanja terapije (na 14 dana).

Dostupna terapijska shema koja se može provesti u Hrvatskoj sastoji se od:

IPP – u dvostrukoj dozi dva puta dnevno (2 x 40 mg)

metronidazol 2 x 500 mg

amoksicilin 2 x 1000 mg

preparat bizmuta 4 x dnevno.

Terapiju provoditi tijekom 14 dana.

Preporučuje se također uz eradikacijsku terapiju uzimati probiotik radi smanjenja neželjenih učinaka propisanih antibiotika.