Zašto i kako izabrati DOAK (u sekundarnoj prevenciji moždanog udara)?

Moždani udar (MU) predstavlja akutni neurološki deficit nastao zbog poremećaja moždane cirkulacije, uzrokovanog ishemijom ili krvarenjem u moždanom tkivu. Unatoč napretku u dijagnostici i terapiji, moždani udar i dalje je jedan od vodećih uzroka smrtnosti i trajnog invaliditeta u svijetu. Zbog značajnog socioekonomskog opterećenja, MU predstavlja važan javnozdravstveni problem. S  druge strane, zbog čestog i značajnog trajnog invaliditeta, veliki je problem za brojne bolesnike i njihovu rodbinu jer značajno mijenja kvalitetu života tih pojedinaca.

Moždani udar (MU) jedan je od vodećih javnozdravstvenih problema. Globalno je:

• drugi najčešći uzrok smrtnosti
• treći uzrok invaliditeta

Procjenjuje se da godišnje oko 13 milijuna ljudi doživi moždani udar, a više od 6 milijuna umre od posljedica. Ishemijski moždani udar čini približno 80–85 % svih slučajeva, dok hemoragijski čini 15–20 %, ali je povezan s većom smrtnošću. Svake 3 sekunde u svijetu se dogodi moždani udar, čak 80% njih dogodi se u pacijenata koji imaju nizak ili srednji rizik za razvoj cerebrovaskularne bolesti, a 65% udara javlja se u bolesnika mlađih od 70 godina.

U Europi

U Europi se godišnje bilježi oko 1.2 milijun novih slučajeva moždanog udara. Unatoč napretku u prevenciji i liječenju, starenje populacije dovodi do porasta apsolutnog broja oboljelih. Postoje značajne razlike između zapadne i istočne Europe — zemlje istočne i jugoistočne Europe imaju veću incidenciju i smrtnost. Isto tako zemlje slabijeg socioekonomskog statusa imaju veću incidenciju, veću stopu smrtnosti i invalidnost nakon moždanog udara nego razvijenije zemlje. Razlike u epidemiološkim pokazateljima posljedica su slabije prevencije čimbenika rizika te nedostatne organizacije zdravstvenog sustava u slabije razvijenim zemljama. U budućnosti se očekuje porast ukupne incidencije moždanog udara, porast smrtnosti i invalidnosti, prvenstveno zbog porasta svih ovih parametara u manje razvijenim zemljama.

U Hrvatskoj

I u našoj zemlji moždani udar je:

• drugi uzrok smrtnosti
• vodeći uzrok trajnog invaliditeta odraslih

Godišnje se bilježi oko 12 000 – 15 000 novih slučajeva, a stopa smrtnosti je viša nego u većini zapadnoeuropskih zemalja. U našoj zemlji se u slijedećem desetljeću očekuje porast incidencije moždanog udara za 23%, prevalencije za 13%, smrtnosti za 36% i invalidnosti za 24%. Najčešći su ishemijski moždani udari (85%), a velik udio bolesnika ima nedovoljno kontrolirane čimbenike rizika. Posebno se to odnosi na loše reguliran povišen krvni tlak (36%), visoke masnoće u krvi (49%) i visoku stopu pušenje u općoj populaciji (36%) po čemu smo na začelju Europe.  Zadovoljavajući je broj pacijenata koji uzimaju potrebitu antikoagulantnu terapiju (84%).

Klinička slika moždanog udara ovisi o lokalizaciji, veličini lezije i mehanizmu nastanka.

Najčešći simptomi:

• iznenadna slabost ili oduzetost jedne strane tijela
• poremećaj govora (afazija, dizartrija)
• gubitak vida ili dvoslike
• vrtoglavica, nestabilnost, ataksija
• nagla jaka glavobolja (češće kod hemoragijskog MU)
• poremećaj svijesti

Da bi se lakše zapamtilo simptome moždanog udara, često koristimo kratice. U hrvatskom jeziku koristimo kraticu GROM (govor, ruke, oduzetost, minute), dok se na engleskom govornom području koristi kratica BEFAST (eng. balance, eye, face, arm, speach, time). Sve one naglašavaju osnovne simptome moždanog udara i važnost brzine prepoznavanja istih.

Razlikujemo čimbenike rizika koji su nepromjenjivi, koje ne možemo modificirati i one koje našim djelovanjem možemo mijenjati i utjecati na njih.

Nemodificirajući

• dob (moždani udar je bolest starijih ljudi)
• spol (muškarci češće obolijevaju)
• genetska predispozicija
• raniji moždani udar ili TIA

Modificirajući

• arterijska hipertenzija (najvažniji čimbenik)
• fibrilacija atrija (značajan čimbenik rizika za kardioembolijski moždani udar)
• šećerna bolest
• dislipidemija
• pušenje
• pretilost
• tjelesna neaktivnost
• alkohol
• koronarna bolest srca

Kod pojedinog bolesnika vrlo je važno ispitati sve čimbenike rizika koji postoje te na sve promjenjive primijeniti mjere sekundarne prevencije. Ako je uzrok moždanog udara fibrilacija atrija, to ne znači da se može zanemariti liječenje povišenog krvnog tlaka, hiperlipidemije ili šećerne bolesti. Isto tako opće mjere kao što su redukcija tjelesne težine, aktivna tjelovježba, zabrana pušenja i zdrava prehrana, moraju se primijeniti na sve bolesnike.

Ciljne vrijednosti kojima težima su:

• krvni tlak ispod 130/90mmHg
• indeks tjelesne mase ispod 25
• LDL manji od 1.4mmol/l
• ovisno o neurološkom deficitu, 150-300 minuta tjedno umjerene tjelesne aktivnosti
• restrikcija alkoholnih pića i zabrana pušenja

dobra regulacija šećerne bolesti (HbA1c <8)

Akutno zbrinjavanje temelji se na načelu “vrijeme je mozak”. To podrazumijeva brzo prepoznavanje simptoma, brzo vanbolničko zbrinjavanje te liječenje u specijaliziranim centrima (koji imaju JEDINICE ZA LIJEČENJE MOŽDANOG UDARA, eng. stroke unit). Sve mjere za cilj imaju što bržu rekanalizaciju (uklanjanje ugruška) i reperfuziju (uspostavu normalnog protoka) kod ishemijskog moždanog udara ili što brže uspostavljanje općih mjera liječenja kog hemoragijskog oblika bolesti. Na taj način se smanjuje zaostali neurološki deficit (invalidnost) te smanjuje stopa smrtnosti i komplikacija.

Ishemijski moždani udar se liječi primjenom slijedećih metoda:

• intravenozna tromboliza (alteplaza/tenekteplaza) unutar 4,5 sata
• mehanička trombektomija do 6 sati (u određenim slučajevima i do 24 sata)
• kontrola vitalnih funkcija
• regulacija razine šećera u krvi, temperature, krvnog tlaka, gutanja

Hemoragijski moždani udar se liječi

• snižavanjem krvnog tlaka
• korekcija koagulopatije
• neurokirurško liječenje u odabranim slučajevima
• liječenje povišenog intrakranijalnog tlaka

Cilj sekundarne prevencije je spriječiti ponovni moždani udar. Opće mjere kojima se služimo su kontrola krvnog tlaka, regulacija vrijednosti šećera u krvi, prestanak pušenja, povećanje tjelesna aktivnost te redukcija tjelesne mase

Farmakološke mjere:

• antiagregacijska terapija (acetilsalicilna kiselina, klopidogrel)
• statini
• antikoagulantna terapija kod kardioembolijskog moždanog udara

Fibrilacija atrija (FA) jedna je od najčešćih srčanih bolesti. To je supraventrikularna aritmija s nekoordiniranom aktivacijom atrija koja rezultira gubitkom učinkovite atrijske kontrakcije. Najznačajniji je to kardiološki čimbenik rizika za moždani udar koji povećava rizik za moždani udar čak 17 puta. Fibrilacija atrija je rijetka u mlađim dobnim skupinama, ukupna incidencija je 2-4%, ali iznad 65. godine života se javlja u čak 8-10% opće populacije. Očekuje se da će se prevalencija FA udvostručiti u sljedećih nekoliko desetljeća kao posljedica starenja stanovništva, sve većeg tereta komorbiditeta, poboljšane svijesti i novih tehnologija za otkrivanje (pametni satovi, loop recorderi). Najopasnija posljedica ove aritmije, koja može biti povremena ili trajna, upravo je moždani udar. Zato je vrlo važno rizik za kardioembolijski moždani udar procijeniti CHA²DS²-VA ocjenskom ljestvicom, a ako je bolesnik kandidat za antikoagulantnu terapiju, i rizik od krvarenja pomoću HAS-BLED ljestvice.

DOAK (direktni oralni antikoagulansi) koriste se prvenstveno u bolesnika s fibrilacijom atrija kao prevencija kardioembolijskog moždanog udara.

Najčešći DOAK:

• dabigatran (direktni inhibitor trombina)
• rivaroksaban (inhibitor faktora Xa)
• apiksaban (inhibitor faktora Xa)
• edoksaban (inhibitor faktora Xa)

Prednosti DOAK-a:

• jednaka ili bolja učinkovitost od varfarina
• manji rizik intracerebralnog krvarenja
• nema potrebe za redovitim INR praćenjem
• manje interakcija s hranom i lijekovima

Kontraindikacije:

• mehanička srčana valvula
• teška bubrežna insuficijencija
• aktivno krvarenje

Kod procjene koji DOAK koristiti za prevenciju moždanog udara, potrebno je postaviti niz pitanja koja se direktno odnose na pojedinog pacijenta:

1. Koliki je rizik za moždani udar, procjena CHA2DS2-VA ocjenskom ljestvicom?
2. Koliki je rizik za krvarenje, procjena HAS-BLED ocjenskom ljestvicom ?
3. Kakva je suradljivost bolesnika, kolikoj je bitna jednostavnost uzimanja?
4. Kakva je funkcija bubrega?
5. Koliko lijekova već uzima pacijent, kolika je mogućnost interakcija?
6. Da li postoje neke posebne situacije kada dajemo prednost pojedinom lijeku (postojanje koronarnih stentova, onkološki bolesnici, mala tjelesna masa)?

Rivaroksaban je direktni oralni antikoagulans (DOAK) koji djeluje kao selektivni inhibitor faktora Xa. Njegova primjena u prevenciji ishemijskog moždanog udara temelji se na brojnim kliničkim ispitivanjima i suvremenim smjernicama.

U velikoj randomiziranoj studiji ROCKET-AF, rivaroksaban je pokazao ne-inferiornost u odnosu na varfarin u prevenciji moždanog udara i sistemske embolije kod bolesnika s fibrilacijom atrija. Time je potvrđena njegova klinička učinkovitost u stvarnim uvjetima liječenja. U ekstenziji ove studije, učinkovitost i sigurnost su potvrđeni za brojne podskupine bolesnika (X-VERT, PIONEER AF-PCI, COMMANDER-HF)  i u drugim indikacijama (duboka venska tromboza, plućna embolija).

Niži rizik intrakranijalnog krvarenja

Jedna od najvažnijih prednosti rivaroksabana u odnosu na antagoniste vitamina K jest značajno smanjen rizik intrakranijalnog krvarenja, koje predstavlja najtežu i najopasniju komplikaciju antikoagulantne terapije.

Predvidiva farmakokinetika

Rivaroksaban ima:

• brz početak djelovanja
• stabilan antikoagulantni učinak
• malu intra- i interindividualnu varijabilnost

Zbog toga nije potrebno rutinsko laboratorijsko praćenje (INR), što znatno pojednostavljuje liječenje.

Jednostavno doziranje

Primjenjuje se jednom dnevno, što:

• poboljšava suradljivost bolesnika
• smanjuje rizik nepravilnog uzimanja terapije
• olakšava dugotrajnu sekundarnu prevenciju moždanog udara

Jednostavan režim posebno je važan kod starijih bolesnika te bolesnika sa značajnim zaostalim neuroloških deficitom.

Manje interakcija s hranom i lijekovima

Za razliku od varfarina, rivaroksaban:

• nema klinički značajne interakcije s vitaminom K iz hrane
• ima manji broj interakcija s drugim lijekovima

To omogućuje stabilniji terapijski učinak i manji rizik komplikacija.

Brza i pouzdana antikoagulacija

Rivaroksaban postiže terapijski učinak unutar nekoliko sati od primjene, što omogućuje:

• brzu zaštitu od tromboembolijskih događaja
• lakše planiranje invazivnih zahvata

Prema ESC i ESO smjernicama, DOAK-i, uključujući rivaroksaban, preporučuju se kao terapija prvog izbora u prevenciji moždanog udara kod bolesnika s nevalvularnom fibrilacijom atrija, osim u jasno definiranim kontraindikacijama (valvularna fibrilacija atrija).

Moždani udar je veliki javnozdravstveni izazov u svijetu, Europi i Hrvatskoj. Unatoč napretku u akutnom liječenju i prevenciji, visoka smrtnost i invaliditet naglašavaju važnost rane dijagnostike, pravodobnog liječenja i dosljedne sekundarne prevencije, uključujući primjenu DOAK-a kod bolesnika s fibrilacijom atrija. Rivaroksaban predstavlja učinkovitu, sigurnu i praktičnu terapijsku opciju u prevenciji ishemijskog moždanog udara. Njegove glavne prednosti uključuju smanjen rizik intrakranijalnog krvarenja, jednostavno doziranje, izostanak potrebe za laboratorijskim praćenjem i dobru prihvaćenost od strane bolesnika, što ga čini važnim dijelom suvremene sekundarne prevencije.