Vrtoglavice – od dijagnostičkih dilema do terapijskih opcija

Stalnim porastom broja osoba koje pate od vrtoglavica nameće se pitanje kako što bolje sagledati sve aspekte toga poremećaja u dijagnostičkom, terapijskom i rehabilitacijskom smislu.

Vrtoglavice predstavljaju vrlo važan javno-zdravstveni problem jer im incidencija iznosi 20 – 30 % i povećava se s godinama života.

Ako se radi o prvom napadaju vrtoglavice, pacijent se često obraća u dežurnu ORL ili neurološku službu zbog burne simptomatologije poput mučnine, povraćanja, bljedila, preznojavanja i straha.

Povremene kratkotrajne vrtoglavice obično ne zahtijevaju bolničko liječenje i pacijenti se obraćaju specijalistu obiteljske medicine koji prema simptomima i znakovima preporučuje daljnju obradu. Upravo je ordinacija obiteljske medicine ključno mjesto početka evaluacije pacijenta i određivanja smjera dijagnostike i terapije. U prvom redu treba razlučiti radi li se uopće radi o vrtoglavici ili o stanju sličnom vrtoglavici, a ako se radi o pravoj vrtoglavici sagledati ima li periferna ili centralna obilježja. Iluzija rotacije koja se događa kod vrtoglavice povezana je s asimetrijom neuralne aktivnosti između lijevih i desnih vestibularnih jezgara. Radi se o privremenoj pojavi i uvijek se pogoršava pokretima glave. Anamneza i otoneurološki pregled najznačajniji su u prvom kontaktu. Bitni su podaci o načinu nastanka i trajanju vrtoglavice, eventualnim provocirajućim faktorima, traumi glave ili uha, korištenju ototoksičnih lijekova, infekcijama, upali ili sekreciji iz uha, šumovima i osjećaju punoće u uhu. Podaci o radnoj okolini i uvjetima rada poput rada u buci, vibracijama, na visini u raznim prinudnim položajima i u nekim ekstremnim toplinskom uvjetima jako su važni u sagledavanju moguće etiologije. Važno je ispitivanje funkcije moždanih živaca i cerebeluma te ispitivanje vestibulookularnog refleksa i vestibulospinalnog refleksa putem različitih testova. Te pretrage su korisne u razlikovanju perifernih od centralnih vrtoglavica i jednostranih od obostranih oštećenja.

U najnovije vrijeme često se susrećemo s vrtoglavicama u sklopu COVID-19 infekcije i u akutnoj fazi bolesti i u sklopu neurološkog i audiovestibularnog post-COVID sindroma. Moguća patogeneza virusno-induciranog gubitka sluha i vrtoglavica je u direktnom oštećenju struktura unutrašnjeg uha ili u imunološki posredovanom odgovoru.

Periferne vrtoglavice značajno su češće, imaju burniju simptomatologiju s naglim nastankom i smetnjama prolaznog karaktera, dok su kod centralnih vrtoglavica simptomi blaži, dugotrajniji i s vremenom se mogu pogoršavati. Postoje stanja koja nalikuju vrtoglavicama, a očituju se slabošću, prijetećom nesvjesticom, nestabilnošću i moramo ih razlikovati od pravih vrtoglavica. Mogu se javiti kod korištenja nekih lijekova poput antiepileptika, antipsihotika, antidepresiva, antihipertenziva, lijekova za Parkinsonovu bolest, a mogu se javiti kod nekih bolesti i stanja poput hipertenzije, hipotenzije, dijabetesa, oftalmoloških bolesti, poremećaja funkcije štitnjače, bolesti bubrega, anemije i autoimunih poremećaja.

Određeni broj vrtoglavica i dalje ostaje klinički i dijagnostički nerazjašnjen, postoje razna preklapanja simptoma pa pacijenti često budu neadekvatno liječeni, što dovodi do brojnih negativnih posljedica. Radi se uglavnom o pacijentima s raznim komorbiditetima koji ujedno koriste veći broj lijekova i imaju teže i kompleksnije vestibularne poremećaje.

Ispitivanje nistagmusa važan je segment otoneurološkog pregleda i ako uočimo horizontalni ili horizontalno-rotatorni nistagmus koji se suprimira vizualnom fiksacijom, umorljivog je karaktera i u smjeru brze komponente pojačava intenzitet, radi se o perifernom nistagmusu. Centralni nistagmus nema pravilnosti u javljanju, može biti promjenjivog smjera, često je vertikalan, ne suprimira se vizualnom fiksacijom, nije umorljiv već se s vremenom intenzivira, a smjer pogleda ne utječe na intenzitet.

Videonistagmografija (VNG) suvremena je metoda laboratorijske evaluacije vestibularnog sustava.

Radi se o neinvazivnoj, pouzdanoj i jednostavnoj metodi, a sastoji se od serije testova za ispitivanje vestibularne funkcije na temelju snimanja i analiziranja nistagmusa. Koriste se specijalizirane naočale s infracrvenom kamerom koje obavljaju videomonitoriranje pokreta očiju uz istodobno kompjuterizirano bilježenje nistagmusa.

Mjerenje pomaka oka temelji se na detekciji i refleksiji infracrvenog svjetla od rožnice. Pretraga utvrđuje stanje perifernog vestibularnog osjetila, diferencira periferne od centralnih vestibularnih poremećaja, diferencira jednostrano od obostranog vestibularnog poremećaja, a temelji se na mjerenju funkcije horizontalnog polukružnog kanala. Uz videonistagmografiju rade se i drugi testovi poput vestibularnih evociranih miogenih potencijala, video head impulse testa (VHIT) i posturografije.

Svakom ispitivanju ravnoteže prethodi ispitivanje sluha odnosno tonalna audiometrija i prema potrebi timpanometrija, jer tek kompletnim uvidom u stanje sluha i ravnoteže možemo postaviti adekvatnu dijagnozu. Pretrage ravnoteže često moramo upotpuniti krvnim laboratorijskim pretragama i neuroradiološkom obradom (kolor dopler krvnih žila vrata, MR/MSCT mozga).

Liječenje vrtoglavica može biti simptomatsko ili etiološko. Etiološko liječenje umjereno je na osnovne uzroke vrtoglavice, dok je simptomatsko liječenje usmjereno na uklanjanje burne simptomatologije.

Bolničko liječenje potrebno je kod težih simptoma vestibularnih poremećaja ili ako se posumnja na moždani udar.

U slučaju jakih vrtoglavica s mučninom i povraćanjem, potrebna je simptomatska terapija koja se sastoji od nadoknade tekućine u obliku infuzije, primjene antiemetika, specifičnih antivertiginoznih lijekova te lijekova za smirenje. Kortikosteroidi se primjenjuju u liječenju vestibularnog neuronitisa i labirintitisa. Repozicijski manevri primjenjuju se kod BPPV-a.

Betahistinski preparati primjenjuju se u liječenju simptoma Ménièrove bolesti kao što je vrtoglavica s mučninom i povraćanjem, gubitak i fluktuacije sluha, šum u ušima te u liječenju vrtoglavica koje nastaju zbog poremećaja vestibularnog sustava koji je smješten u unutarnjem uhu tako da poboljšavaju protok krvi u unutrašnjem uhu.

Metode vestibularne rehabilitacije predstavljaju značajan oblik liječenja kod jednostrane ili obostrane vestibularne hipofunkcije kojima se postiže ubrzavanje fiziološkog procesa središnje vestibularne kompenzacije i tako smanjuju simptomi bolesti i ubrzava oporavak. Preporučuju se pacijentima kod kojih i nakon više mjeseci od početka bolesti nije došlo do centralne vestibularne kompenzacije ili ako i dalje imaju prisutne simptome vestibularnog poremećaja. Najčešće se koriste adaptacijske, supstitucijske, habituacijske te vježbe općeg kondicioniranja. Cilj tih vježbi je stabiliziranje pacijenta i povećanje sigurnosti u hodu, smanjenje rizika od pada, poboljšanje jasnoće vida pri pokretima glave i što brže uključivanje u svakodnevne životne aktivnosti.

Najveći zdravstveni rizik od vrtoglavica su padovi u osoba starije životne dobi. Čak 65 % tih padova je povezano s poremećajima ravnoteže odnosno smanjene vestibularne funkcije te s propadanjem kognitivnih funkcija. Pad može izazvati frakture kostiju i ozljede mozga što često rezultira smanjenom pokretljivošću ili potpunom nepokretljivošću. Pacijenti s vertiginoznim tegobama često imaju strah od izlaska iz kuće te se povlače iz svakodnevnog života što može rezultirati frustracijom, anksioznošću, depresijom i paničnim atakama. Zato je jako važno što ranije procijeniti vestibularnu i kognitivnu funkciju kako bismo pomogli u što bržem oporavku bilo kojeg deficita.

Multidisciplinarni pristup vrtoglavicama vrlo je važan segment dijagnostike i terapije i u njemu sudjeluju specijalisti raznih područja –  otorinolaringolozi, neurolozi, fizijatri, oftalmolozi i internisti.

Pravovremeno diferenciranje i dijagnosticiranje vestibularnih poremećaja rezultira adekvatnim liječenjem i rehabilitacijom, a kako bi na vrijeme spriječili teže simptome i posljedice vrtoglavica, pacijentu vratili sigurnost i odagnali strah od kretanja te omogućili obavljanje svakodnevnih životnih aktivnosti.