Vestibulotoksični lijekovi

Učestalost vrtoglavice kao nuspojave primjene lijeka se kreće na razini 16-23% [1]. Jedno od prvih izvješća o vrtoglavici pri uzimanju lijeka je navod o uzimanja žive pri liječenju sifilisa [2]. Za razliku od ototoksičnosti, vestibulotksičnost često ostaje neprepoznata, jer kod pacijenata s medikamentnom bilateralnom vestibularnom lezijom prevladava simptomatologija poremećaja vida u obliku oscilopsija, dvoslika, zamućenja vidne slike i dr., dok su smetnje ravnoteže puno manje izražene.

Neke vrste lijekova poznate po svojoj oto/vestibulotoksičnim učincima su:

1. Aminoglikozidni antibiotici: uključuju gentamicin, neomicin i streptomicin. Često se koriste u liječenju ozbiljnih bakterijskih infekcija. Iako je ranije bilo uobičajeno ove lijekove nazivati ototoksičnima, njihova vestibulotoksičnost je puno izraženija od ototoksičnosti. Može se reći da većina osoba kod kojih je primijenjen gentamicin ima sluh primjeren vlastitoj dobi.
2. Citostatici: neke kemoterapijeske tvari poput cisplatina, carboplatina i vincristina mogu uzrokovati oštećenje sluha i ravnoteže. Dok je najčešće primjenjivani citostatik cisplatin gotovo isključivo ototoksičan, kao i carboplatin, ali u značajno manjoj mjeri, vincristin je podjednako kohleo i vestibulotoksičan. Pokazalo se da su citostatici koji imaju šire djelovanje puno oto/vestibulotoksičaniji od onih koji su ciljano usmjereni na određenu skupinu stanica.
3. Diuretici: određeni diuretici Henleove petlje poput furosemida, koji se koriste za liječenje visokog krvnog tlaka i edema, mogu imati oto/vestibulotoksične učinke
4. Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID-i) poput ibuprofena, diclofenaca, ketoprofena, indomethacina i naproxena, mogu uzrokovati oštećenje sluha u nekim slučajevima.
5. Salicilati: visoke doze salicilata, poput aspirina, mogu također uzrokovat oštećenje sluha.

Uz navedene, vestibulotoksične ponekad mogu biti i različite druge tvari i medikamenti kao što su: alkohol, minociklin u velikim dozama, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SSRI), selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI), oralni kontrakonceptivi, antikonvulzivi, antidepresivi, antihipertenzivi, barbiturati, kokain, nitroglicerin, kinin, sedativi/hipnotici, mogu izazvati vrtoglavicu, osobito oni s utjecajem na metabolizam osjetnih stanica kupularnih i otolitičkih osjetila, kao i vestibularne projekcije.

Ototoksično djelovanje pojedinih lijekova, kao što su npr. aminoglikozidi ili diuretici Henleove petlje i njihovo štetno djelovanje na sluh je dobro dokumentirano, a može se smatrati da iste skupine lijekova također maju sličan vestibulotoksični učinak [3]. Međutim, dok su aminoglikozidni antibiotici ponajviše vestibulotoksični, ostale navedene skupine lijekova su više ototoksične, tako da više oštećuju pužnicu nego labirint. Neki od spomenutih lijekova, kao što su SSRI i SNRI, sedativi/hipnotici se primjenjuju i u liječenju pojedinih oblika vrtoglavice pa u takvim okolnostima treba voditi računa o mogućoj nuspojavi primjene lijeka.

U više od polovice slučajeva obostrane lezije labirinta (engl. bilateral vestibulopathy – BVP), druge po učestalosti među uzrocima kroničnih vrtoglavica u općoj populaciji, odmah iza perzistentne posturalno-percepcijske vrtoglavice (engl. Persistent Postural-Perceptual Dizziness – PPPD), uzrok bolesti ostaje nepoznat, idiopatski.

Vestibulotoksični lijekovi predstavljaju najčešći poznati uzrok BVP, dok je drugi najčešći poznati uzrok obostrana Ménièreova bolest. Još 1941. godine Walter A. Dandy je opisao klinički sindrom koji je uključivao oscilopsije (poremećaj vida u kojem objekti u vidnom polju osciliraju zbog poremećaja verstibulo-okularnog refleksa i pojave tzv. „mrežničnog iskliznuća“, s nemogućnošću držanja slike u fokusu za vrijeme pokreta), dvoslike i zamućen vid, poteškoće pri kretanju u mraku, po neravnoj i mekoj podlozi, kod pacijenata kojima je učinjena obostrana vestibularna neurektomija zbog uznapredovale i nekontrolirane bilateralne Ménièreove bolesti. [4]. Pokazalo se da BVP dovodi do cirkumskriptne atrofije hipokampusa, što ima za posljedicu oštećenje prostornoga pamćenja i orijentacije [5].

U prilog činjenici da će udio idiopatskih uzroka s vremenom postajati sve manji govori nedavno iskazana sumnja da je antiaritmik amiodaron vrlo vestibulotoksičan te odgovoran za nastanak oko 10 % BVP‐a koji su ranije smatrani idiopatskim [6].Također, povezanost BVP i degenerativnih bolesti maloga mozga danas je jasno utvrđena. Smatra se kako je CANVAS (engl. cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome) u podlozi barem 30 % bolesnika s idiopatskim BVP‐om [7].

Važno je dobro poznavati oto/vestibulotoksičnost lijekova, kako bi se izbjegla njihova istovremena primjena (npr. aminoglikozida s diureticima Henleove petlje). Pri uzimanju anamnestičkih podataka vrlo je važno pacijenta pitati o lijekovima koje uzima i biti dobro upoznat s potencijalno vestibulotoksičnim skupinama lijekova, kao i onima koji mogu imati vrtoglavicu kao jednu od svojih nuspojava. U vrlo rijetkim slučajevima kad je primjena ovakvih lijekova neizbježna, nastanak većih šteta po pužnicu i labirint bi trebalo spriječiti svakodnevnim kontrolama sluha (liminarnom tonskom audiometrijom) i ravnoteže (video head impulse testom).

Ako do obostrane lezije labirinta ipak dođe, u zbrinjavanju oboljelih najvažniju ulogu imaju adaptacijske i supstitucijske vestibularne vježbe, koje pomažu pacijentima da prevladaju nastali deficit. Nedavne studije su pokazale kako bi intratimpanička primjena lijekova mogla imati važnu ulogu u ograničavanju ototoksično induciranog gubitka sluha. S druge strane, u slučaju Ménièreove bolesti, koja snažno narušava kvalitetu života oboljelih, ototoksični učinci pojedinih lijekova mogu se koristiti u terapijske svrhe [8].